您所在的部门/车间是？
生产一部
生产二部
设备维护部
仓储物流部
品质管理部
其他
您在当前岗位的工作年限是？
1年以下
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您认为当前生产现场的整体安全状况如何？（1分=非常不安全，5分=非常安全）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前生产现场存在哪些主要安全隐患？（可多选）
设备防护装置缺失或失效
电气线路混乱或老化
消防通道堵塞或标识不清
危险化学品管理不规范
地面湿滑或存在障碍物
噪音、粉尘等职业危害超标
个人防护用品配备不足或使用不当
员工安全意识淡薄
其他
您所在岗位的个人防护用品（PPE）是否配备齐全且适用？
非常齐全且适用
基本齐全
部分缺失或不适用
严重缺失
您是否定期接受过针对性的安全操作培训？
每月都有
每季度一次
每年一次
入职时培训过，之后很少
从未接受过
您认为公司组织的安全培训效果如何？（1分=毫无效果，5分=效果显著）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否了解本岗位的安全操作规程（SOP）？
完全了解并严格遵守
基本了解，但偶尔简化
不太了解
不知道有相关规程
当您发现安全隐患或违规行为时，通常会如何处理？
立即上报并采取措施
先自行处理，再视情况上报
只向身边同事反映
认为与自己无关，不予理会
您认为现场管理人员对安全问题的重视程度如何？
非常重视，常抓不懈
比较重视，但执行力不足
一般，只在出事时强调
不重视，以产量为先
最近一年内，您本人或您身边的同事是否发生过未遂事故或轻微伤害？
发生过，并已上报
发生过，但未上报
听说过，但未亲眼所见
从未发生过
您对公司的应急预案（如火灾、泄漏、机械伤害）了解程度如何？
非常熟悉，并参与过演练
基本了解
听说过，但不清楚细节
完全不了解
您有多大意愿向新入职的同事推荐严格遵守公司的安全规定？（0分=完全不愿意，10分=非常愿意）
您认为提高现场安全度，公司最需要加强哪些方面的工作？（可多选）
加大安全设施投入
强化安全培训与考核
严格执行安全奖惩制度
改善现场作业环境
加强管理人员安全责任
鼓励员工参与安全改善提案
建立更透明的安全信息沟通渠道
其他
您认为公司当前的安全奖惩制度是否合理有效？
非常合理有效
基本合理，但执行有偏差
不太合理，效果一般
完全不合理，流于形式
对于改善生产现场安全，您还有哪些具体的意见或建议？（例如：某个具体区域、设备或流程的安全改进）
您是否愿意参与公司组织的安全改善小组或活动？
非常愿意
如果时间允许，可以参与
不太感兴趣
完全不愿意
总体而言，您对公司在保障员工安全方面的努力满意吗？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请描述一件您亲身经历或观察到的、让您感觉“安全做得很好”的具体事例。
您认为公司安全文化氛围如何？
“安全第一”深入人心，人人自觉
有一定的安全氛围，但还需提升
安全只是口号，实际未受重视
几乎没有安全文化氛围
您最近一次参加公司级安全会议或培训的日期是？（若记不清可大致估计）
如果存在阻碍您遵守安全规定或报告安全隐患的因素，请简要说明是什么。