您最近一次来本社区卫生服务中心就诊/接受服务是在什么时候？
一周内
一个月内
三个月内
半年内
一年内
一年以上
您本次来中心的主要目的是什么？
常见病/慢性病诊疗
预防接种（含儿童/成人）
健康体检/年度体检
配药/取药
健康咨询/健康教育
康复理疗
其他
总体而言，您有多大可能向亲友或邻居推荐我们社区卫生服务中心？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请您对本次就诊/服务过程中，医护人员的服务态度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就诊/服务过程中，医护人员的专业水平与解答清晰度进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就诊/服务过程中，挂号、缴费、取药等环节的等候时间进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区卫生服务中心的整体环境（如整洁度、安静度、指示标识清晰度）进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过什么渠道了解本中心的医疗服务信息或活动通知？
中心宣传栏/海报
社区/居委会通知
微信公众号/小程序
亲友告知
家庭医生通知
很少/从不关注
您认为本中心目前最需要改进或加强的方面是？
延长门诊服务时间（如增设夜间/周末门诊）
增加专家或专科医生坐诊频次
改善药品种类与供应
缩短各项等候时间
优化预约挂号系统
提升硬件设施与环境
加强医护沟通与人文关怀
其他
您希望本中心未来能增加或拓展哪些健康服务项目？（可多选）
中医适宜技术（如针灸、推拿）
儿童保健与早期发展指导
心理健康咨询与干预
老年人居家护理与康复指导
慢性病（如高血压、糖尿病）精细化管理
妇女保健（如两癌筛查、产后康复）
运动健康指导与体医结合服务
其他
您是否与中心的某位家庭医生/团队签约？
是，已签约
否，但了解并有意向
否，不了解/无意向
如果您已签约家庭医生，请对其服务的主动性、连续性和有效性进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意；若未签约请选“不适用”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您或家人有轻微不适时，您首选的医疗服务机构是？
本社区卫生服务中心
附近药店
二级或三级医院
私立诊所
视情况而定
您希望通过哪些方式获得健康知识或参与健康活动？（可多选）
中心定期举办的健康讲座
微信公众号推送的健康科普文章
家庭医生/护士的面对面指导
社区内的健康宣传栏或手册
线上视频课程或直播
组建兴趣小组（如慢病管理、健身）
其他
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
对于提升本社区卫生服务中心的整体服务水平，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）