您目前主要管理的慢性病类型是？
高血压
糖尿病
冠心病/心血管疾病
慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺、哮喘）
骨关节炎/骨质疏松
慢性肾脏病
其他
您被诊断患有此慢性病多久了？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
总体而言，您对自己过去一个月坚持日常疾病管理（如服药、监测、生活方式调整）的评价如何？（0分表示“完全不依从”，10分表示“完全依从”）
您是否按照医生开具的处方规律服药？
总是（几乎从不漏服）
经常（偶尔漏服1-2次/周）
有时（每周漏服几次）
很少（经常忘记）
几乎不
如果您曾漏服药物，最主要的原因是？（可多选）
忘记服药
感觉症状好转自行停药
担心药物副作用
药物费用过高
取药不便
医嘱不清晰或复杂
其他
您定期监测相关指标（如血压、血糖、血脂等）的频率是？
每天
每周数次
每周一次
每月一次或更少
几乎不监测
您是否遵循医生或营养师建议的饮食计划？
严格遵循
大部分时间遵循
有时遵循
很少遵循
几乎不遵循
您进行规律体育锻炼（如散步、太极等）的频率是？
每周5次或以上
每周3-4次
每周1-2次
每月几次
几乎不锻炼
您定期复诊或与医生沟通病情的频率是？
按医嘱准时复诊
偶尔推迟复诊
经常推迟或取消复诊
很少复诊，仅在不适时就医
几乎不复诊
在坚持日常管理时，您遇到的主要困难有哪些？（可多选）
缺乏动力或自律性
管理方案太复杂，记不住
对疾病知识了解不足
缺乏家人或朋友的支持
经济负担重
工作或生活太忙，无暇顾及
情绪问题（如焦虑、沮丧）
其他
您主要通过哪些渠道获取疾病管理知识？
主治医生
医院健康教育
网络/社交媒体
书籍/报刊
病友交流
家人/朋友
其他
您对所获取的疾病管理知识及指导的清晰度和实用性满意吗？（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否使用过健康管理类APP或智能设备（如智能手环、血压计）来辅助管理？
是，经常使用
是，偶尔使用
尝试过但已放弃
从未使用过
您认为哪些支持措施最能帮助您提高管理依从性？（可多选）
更便捷的复诊和咨询服务（如线上问诊）
个性化的用药提醒服务
定期的健康教育讲座或资料
病友支持小组或社群
家庭医生/社区护士的定期随访
更优惠的药品或检查费用
其他
您目前的疾病控制情况如何？
控制良好，指标稳定
控制一般，偶有波动
控制不佳，指标经常超标
不清楚
您对自己未来坚持长期疾病管理的信心如何？
非常有信心
比较有信心
一般
信心不足
非常没有信心
对于改善慢性病患者的日常管理支持，您还有哪些具体的意见或建议？