您的年龄属于哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
其他（如为家属代填）
您目前主要的用餐方式是？
自己在家做饭
子女/家人做饭
订购社区养老餐
外卖或外出就餐
其他
您是否了解或使用过本社区提供的养老健康餐服务？
是，正在使用
是，曾经使用过
了解但未使用过
完全不了解
总体而言，您向其他有需要的长者推荐本社区养老健康餐的可能性有多大？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
您认为社区养老健康餐最应注重哪些方面？（最多可选3项）
营养均衡搭配
口味适口易嚼
食材新鲜安全
价格经济实惠
送餐准时便捷
餐食保温效果好
菜品丰富多样
符合特殊饮食需求（如低糖、低盐）
您能接受的每餐（一荤一素一主食）的心理价位是多少？
15元及以下
16-20元
21-25元
26-30元
30元以上，更看重品质
您希望每周订购几天社区养老餐？
工作日（周一至周五）
每周3-4天
每周1-2天
每天都需要
视情况而定
您偏好的送餐时间段是？
上午11:00-11:30
中午11:30-12:00
中午12:00-12:30
对时间没有严格要求
如果使用过，请对送餐服务的准时性进行评分。（1分表示“非常不准时”，5分表示“非常准时”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果使用过，请对餐食送达时的温度（保温效果）进行评分。（1分表示“完全冷掉”，5分表示“热度正好”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您更偏好以下哪些主食类型？（可多选）
软米饭
粥（如小米粥、杂粮粥）
面条/面片
馒头/花卷
粗粮（如红薯、玉米）
其他
您是否有需要特殊关注的饮食需求？
是，需要低糖/糖尿病餐
是，需要低盐/低脂餐
是，需要软食/流食
否，没有特殊需求
您希望通过哪些渠道了解每周菜单和订餐信息？（可多选）
社区宣传栏/公告
子女/家人微信群
社区工作人员电话通知
专门的订餐APP或小程序
纸质菜单上门
您认为目前的餐品分量如何？
偏少，吃不饱
正好合适
偏多，有点浪费
未使用过，不清楚
如果使用过，请对餐食的整体口味满意度进行评分。（1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
除了正餐，您是否希望社区提供其他配套服务？（可多选）
营养咨询与指导
节庆日特色加餐
半成品净菜配送
健康茶点/下午茶
暂时不需要
您对社区养老健康餐服务（如菜品、服务、价格等方面）还有哪些具体的意见或建议？
您未来持续使用社区养老健康餐服务的意愿如何？
非常愿意，会长期使用
比较愿意，愿意尝试
观望，看改进情况
不太愿意
完全不愿意