您最近一次就医（门诊或住院）发生在多久以前？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月至1年内
超过1年
您最近一次就医的主要医疗机构类型是？
社区卫生服务中心/站
一级/乡镇卫生院
二级医院
三级医院
专科医院
私人诊所
您最近一次就医的主要原因是？
常见病/多发病诊疗
慢性病复诊/开药
健康体检/咨询
急症处理
康复治疗
其他
总体而言，您有多大可能向亲友推荐您最近就医的这家医疗机构？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
请您对本次就医的“诊疗效果”进行评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就医的“医生专业水平与解释沟通”进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就医的“护士服务态度与操作水平”进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就医的“检查/检验的便捷性与结果准确性”进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就医的“取药流程与药师指导”进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就医的“医疗费用合理性（性价比）”进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就医的“医院/诊室环境与设施”进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对本次就医的“排队等候时间”进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本次就医过程中，哪些方面给您留下了最好的印象？（可多选）
医生诊疗细致耐心
护士护理周到
检查快速准确
药事服务专业
环境整洁舒适
流程便捷高效
费用透明合理
其他
您认为本次就医过程中，最需要改进的方面是？（可多选）
挂号难/排队久
医患沟通时间短
检查预约等待时间长
药品供应不全
导诊标识不清晰
医疗费用偏高
后续复诊/咨询不便
其他
经过本次诊疗，您的主要健康问题是否得到有效解决或明显缓解？
完全解决
大部分缓解
部分缓解
没有明显变化
情况加重
医生提供的康复指导或健康建议是否清晰、有用？
非常清晰有用
比较清晰有用
一般
不太清晰
没有提供
您是否清楚后续的复诊安排、用药注意事项或生活方式调整建议？
如果未来有类似的健康需求，您再次选择同一家医疗机构的可能性有多大？
对于提升本地区医疗机构的诊疗效果和服务满意度，您有什么具体的意见或建议？（选填）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前的医疗保障类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
自费
其他