您最近一次去社区卫生服务中心（或服务站）是什么时候？
一周内
一个月内
三个月内
半年内
一年内
超过一年
您去社区卫生服务中心的主要目的是？
开药/取药
常见病诊疗
慢性病管理（如测血压、血糖）
预防接种
健康咨询
其他
总体而言，您向亲友推荐您所在的社区卫生服务中心的可能性有多大？（0分代表“完全不会推荐”，10分代表“极有可能推荐”）
您认为社区卫生服务中心的药品目录（能提供的药品种类）是否齐全？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为在哪些类别的药品上，社区卫生服务中心的供应存在不足？（可多选）
高血压、糖尿病等慢性病常用药
感冒、发烧、腹泻等常见病用药
儿童专用药品
急救药品
中成药/中药饮片
皮肤科、眼科等专科用药
新上市或价格较高的药品
没有明显不足
当您需要的药品在社区卫生服务中心没有时，您通常会怎么做？
请医生开具处方，去药店购买
请医生开具处方，去大医院购买
直接去药店或医院，不在此开处方
放弃购买或使用替代药品
其他
社区卫生服务中心的药品价格，与周边药店或大医院相比，您认为如何？
明显更便宜
稍微便宜一些
差不多
稍微贵一些
明显更贵
不清楚
您对社区卫生服务中心药师的用药指导服务满意吗？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接触过此项服务
您是否了解社区卫生服务中心的“长处方”或“延伸处方”政策（针对慢性病患者一次可开具更长时间的药量）？
您对社区卫生服务中心药品的供应稳定性（即常用药是否经常缺货）评价如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些渠道了解社区卫生服务中心的药品信息？（可多选）
医生或药师告知
服务中心的宣传栏/电子屏
社区微信群/公众号
家人朋友告知
从未主动了解过
如果社区卫生服务中心的药品齐全度提高，您是否会增加去那里就诊和开药的频率？
您的年龄是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
60岁以上
您是否有需要长期服药的慢性病（如高血压、糖尿病等）？
对于进一步完善社区卫生服务中心的药品供应与服务，您还有哪些具体的意见或建议？