您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
您目前是否被医生诊断为患有慢性病（如高血压、糖尿病、冠心病等）？
您目前正在长期服用的慢性病药物主要针对哪些疾病？（可多选）
高血压
糖尿病
高血脂
冠心病/心脑血管疾病
慢性呼吸系统疾病（如慢阻肺）
骨关节炎/骨质疏松
其他
在过去一周内，您是否有过忘记服药的情况？
从未忘记
偶尔忘记（1-2次）
有时忘记（3-4次）
经常忘记（5次及以上）
您是否清楚了解您所服用药物的具体作用（例如：降压、降糖、保护心脏）？
您是否定期（如每半年或一年）复查与您慢性病相关的指标（如血压、血糖、血脂）？
当您感觉病情稳定或好转时，是否会自行减少药量或停药？
当您感觉药物有副作用时，通常会怎么做？
立即咨询医生或药师
自行减量或停药
忍受一段时间再看
其他
您获取用药知识的主要渠道是？
医生/药师
家人朋友
电视/广播
网络（如微信、短视频）
宣传册/书籍
其他
您认为影响您坚持规律服药的最主要困难是什么？
记忆力下降，容易忘记
药物种类多，服用复杂
担心药物副作用
感觉病情好转，无需再服
经济负担重
其他
总体而言，您对自己按时按量服药的依从性打几分？（1分表示非常差，10分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否使用过辅助用药的工具或服务？（如智能药盒、用药提醒APP、社区送药上门等）
是，经常使用
是，偶尔使用
听说过但没用过
没听说过
您对社区或医疗机构提供的慢性病管理服务（如健康讲座、用药指导、定期随访）的参与度如何？
您认为家人或照护者对您规律用药的帮助大吗？
帮助非常大
有一定帮助
帮助不大
没有帮助/无家人照护
您希望从医疗机构或社区获得哪些方面的帮助，以更好地管理您的慢性病和用药？