您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前主要的健康状况是？
非常健康，基本无病痛
比较健康，偶有小病
患有需要定期管理的慢性病（如高血压、糖尿病等）
处于术后康复期或需要特殊照护
其他
在过去一年中，您主动联系或接受家庭医生服务的频率大约是？
从未联系/接受过
1-2次
3-5次
6-10次
10次以上
您通常因为什么原因联系或接受家庭医生的服务？（可多选）
常见病、小伤病的诊疗
慢性病的定期随访与配药
健康咨询与健康教育
体检报告解读
预约转诊
康复指导
家庭护理指导
其他
您认为当前家庭医生主动联系您（如随访、提醒）的频次如何？
过于频繁
频次适中，正好满足需求
频次不足，希望增加
从未有过主动联系
不适用（未签约/未接受过服务）
对于慢性病患者，您认为家庭医生至少应多久进行一次主动随访？
每周一次
每两周一次
每月一次
每季度一次
每半年一次
根据病情严重程度个性化安排
对于健康状况良好的普通居民，您认为家庭医生提供健康宣教或提醒服务的合理频次是？
每月一次
每季度一次
每半年一次
每年一次
仅在签约时或体检后
不需要常规联系
您对目前家庭医生服务的总体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您更倾向于通过哪种方式接受家庭医生的服务？
线下到社区卫生服务中心/站
电话沟通
线上问诊（如APP、微信）
家庭医生上门服务
均可，视情况而定
如果增加服务频次，您最希望家庭医生在哪些方面提供更多服务？（可多选）
更详细的用药指导
更频繁的血压/血糖监测
个性化的运动与饮食方案
心理健康关怀与疏导
老年人/婴幼儿的专项照护指导
疾病预防与早期筛查提醒
其他
您认为影响您增加使用家庭医生服务频次的主要障碍是什么？
对服务内容不了解
觉得没有必要
时间不方便
对医生专业能力存疑
沟通渠道不便捷
没有障碍，会按需使用
您是否愿意为更频繁或更深入的家庭医生服务支付少量费用？
您主要通过什么渠道了解家庭医生服务信息？
社区宣传栏/通知
居委会/物业告知
邻居/朋友介绍
互联网/社交媒体
从未了解过