您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
您目前被明确诊断患有以下哪些慢性病？（可多选）
高血压
高血糖（糖尿病或糖尿病前期）
高血脂（血脂异常）
以上均无
您最近一次测量血压是在什么时候？
一周内
一个月内
三个月内
半年内
超过半年
记不清/从未测量
您最近一次测量血糖（空腹或餐后）是在什么时候？
一周内
一个月内
三个月内
半年内
超过半年
记不清/从未测量
您最近一次检测血脂（如胆固醇、甘油三酯）是在什么时候？
三个月内
半年内
一年内
超过一年
记不清/从未检测
在确诊后，您是否定期（如每季度或每半年）复查相关的“三高”指标？
是，非常规律
是，但不规律
否，很少复查
不适用（未确诊）
您目前是否正在服用控制“三高”的药物？
是，长期规律服用
是，但偶尔会忘记
否，已停药
否，从未服药
总体而言，您对自己“三高”指标的控制效果满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些方式来控制“三高”？（可多选）
遵医嘱服药
控制饮食（如低盐、低糖、低脂）
规律运动
监测指标（自测血压/血糖等）
中医调理/保健品
暂未采取特别措施
在控制饮食方面，您认为自己做得如何？
非常严格且持续
比较注意，但偶尔放松
知道但难以坚持
基本没有控制
您每周进行中等强度以上体育锻炼（如快走、慢跑、太极等）的频率是？
您最近半年是否出现过因“三高”引起的明显不适症状（如头晕、心悸、视力模糊、手脚麻木等）？
您是否了解“三高”可能引发的严重并发症（如心梗、脑卒中、肾衰竭等）？
您获取“三高”健康知识的主要渠道是？
医生/医院
家人朋友
电视/广播
手机/互联网
社区健康讲座
书籍报刊
其他
您认为在控制“三高”过程中，遇到的最大困难是什么？
饮食难以控制
运动难以坚持
忘记服药
监测不便/费用高
缺乏专业指导
没有明显困难
您对目前接受的医疗服务（如社区医生、医院专科）在“三高”管理方面的指导满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望获得哪些方面的支持来更好地控制“三高”？（可多选）
更便捷的家庭监测设备
定期的免费筛查
个性化的饮食运动方案
线上医生咨询/提醒服务
社区互助小组活动
健康知识科普讲座
关于“三高”的预防和控制，您最想对家人、朋友或社会说的一句话或一个建议是？
您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
您目前的受教育程度是？
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
您目前的医疗保障情况是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
其他
无医疗保障