居民就医病房卫生满意度调研

您本次住院的科室是？

您本次住院的病房类型是？

请对病房的整体清洁程度进行评分（1分表示非常不清洁，5分表示非常清洁）

请对病房内空气清新度（无异味）进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）

请对病房内床铺、被褥的清洁与更换频率进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）

请对病房内地面（包括卫生间地面）的清洁状况进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）

请对病房内桌面、窗台等物体表面的清洁状况进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）

请对病房独立卫生间（或公共卫生间）的清洁与消毒状况进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）

请对病房内垃圾桶的清理及时性进行评分（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）

您是否观察到保洁人员每日定时进行病房清洁？

保洁人员在清洁时，是否注意保护您的个人物品与隐私？

您认为病房内哪些区域的卫生最需要改进？（可多选）

您认为病房的清洁频率是否足够？

基于本次住院的病房卫生体验，您有多大可能向亲友推荐这家医院？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）

与您过往的住院经历或其他医院相比，本次病房卫生状况如何？

您认为影响病房卫生的主要因素有哪些？（可多选）

对于病房的清洁消毒工作，您有什么具体的意见或建议？