您目前所患的慢性病类型是？
高血压
糖尿病
高脂血症
冠心病
慢性肾脏病
其他（请于后续注明）
您被确诊该慢性病的时间有多久？
1年以内
1-3年
3-5年
5-10年
10年以上
您目前正在服用的慢性病相关药物类型有哪些？（可多选）
降压药
降糖药（口服或注射）
调脂药（如他汀类）
抗血小板药（如阿司匹林）
利尿剂
其他（请于后续注明）
您通常如何安排服药时间？
严格遵守医嘱固定时间服用
大致记得，偶尔会忘记
想起来就吃，时间不固定
症状明显时才服用
您是否了解所服药物与日常饮食（如某些食物、饮品）可能存在的相互作用？
您通过哪些渠道了解饮食与用药配合的知识？（可多选）
医生或药师告知
医院发放的健康教育资料
互联网搜索
家人朋友分享
电视/广播健康节目
书籍杂志
从未主动了解
您是否曾因饮食原因（如饮酒、食用特定食物）而调整过服药时间或剂量？
在您的日常饮食中，您是否有意识地控制以下成分的摄入？
严格控制盐、糖、脂肪
有控制，但不算严格
不太在意，顺其自然
不清楚该如何控制
请列举1-2种您已知的需要避免与您所服药物同食的食物或饮品。
总体而言，您认为自己的饮食对疾病控制的支持程度如何？（1分表示非常不支持，5分表示非常支持）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当您忘记服药时，通常会如何处理？
立即补服
如果接近下次服药时间则跳过
咨询医生或药师后再决定
无所谓，不补服
您在饮食与用药配合方面，主要遇到过哪些困惑或困难？（可多选）
不清楚具体哪些食物有影响
知道有影响但难以坚持忌口
药物说明书过于专业看不懂
不同医生或资料说法不一致
没有困难
您是否定期监测与您疾病相关的指标（如血压、血糖、血脂）？
定期且频繁（如每天/每周）
定期但不频繁（如每月）
偶尔监测
很少或从不监测
当监测指标出现异常时，您首先会考虑调整哪个方面？
立即联系医生调整用药
首先反思并调整近期饮食
加强运动
先观察一段时间再说
在饮食控制方面，您最希望获得哪方面的专业指导或支持？
您认为，改善饮食与用药的配合，对您疾病管理的帮助有多大？
帮助巨大，是控制病情的关键
有一定帮助，是重要辅助
帮助不大，主要靠药物
不清楚
您有多大意愿向病友推荐“重视饮食与用药配合”这一理念？（0-10分，0分代表完全不愿意，10分代表非常愿意）
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上