您的年龄段是？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
在日常生活中，您通常在哪些场景下感觉听不清或沟通困难？（可多选）
安静环境下一对一交谈
嘈杂环境（如餐厅、市场）
接听电话
看电视或听广播
多人会议或家庭聚会
其他
当您感觉听不清时，您通常会怎么做？
请对方重复或大声说
靠近说话者
观察对方口型
假装听懂了
尽量避免此类交流场景
其他
您是否曾因听力问题而减少社交活动或家庭聚会？
是，影响很大
是，有一定影响
偶尔有影响
完全没有影响
如果您没有使用助听器，主要原因是？（若正在使用，请跳过此题）
认为听力问题不严重
担心效果不好
价格昂贵
觉得佩戴不美观或麻烦
不了解如何获取
其他
您最近一次进行专业的听力检查（如纯音测听）是什么时候？
1年以内
1-3年前
3-5年前
5年以上
从未检查过
您主要通过哪些渠道了解听力健康知识？
医院/医生
社区健康讲座
电视/广播
互联网/社交媒体
家人/朋友
很少关注
您认为定期进行听力健康检查有必要吗？
非常有必要
比较有必要
一般
不太有必要
完全没必要
如果社区或医院提供免费的听力筛查服务，您愿意参加吗？
您希望获得哪些方面的听力健康支持或服务？（可多选）
便捷的听力筛查渠道
助听器验配指导与补贴
听力康复训练指导
听力健康知识科普
家属沟通技巧培训
其他
您的家人是否关注您的听力状况？
非常关注，经常提醒
比较关注，偶尔提醒
一般，很少提及
不太关注
完全不关注
请评估您对当前可获得的听力健康相关医疗/社区服务的整体满意度（1分为非常不满意，5分为非常满意）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于改善中老年人群的听力健康服务，您有什么具体的意见或建议？
您的工作或生活环境是否长期暴露于较大噪音中？
是，且持续时间很长
是，但时间不长
曾经是，现已离开
从未有过
您是否有长期使用耳机的习惯？
是，每天使用且音量较大
是，但频率和音量适中
偶尔使用
从不使用
当耳朵出现不适（如耳鸣、耳痛、耳闷）时，您通常会如何处理？
立即就医
自行观察，持续不适再就医
自行购买药物
忽略，等待自愈