请问您的年龄属于以下哪个区间？
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75岁及以上
请问您目前是否被医生诊断为患有以下慢性病？
仅高血压
仅高血脂
仅高血糖（糖尿病）
同时患有两种
同时患有三种
均未确诊
您确诊“三高”相关疾病有多长时间了？
1年以内
1-5年
5-10年
10年以上
不适用（未确诊）
您目前主要通过以下哪种主要方式来控制“三高”？
遵医嘱长期服药
以生活方式干预为主（如饮食、运动）
药物与生活方式干预相结合
未进行系统控制
其他
您对目前所采用的控制方式（如药物、生活方式）的有效性满意程度如何？(1分为非常不满意，5分为非常满意)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常多久监测一次血压/血糖/血脂等指标？
每天
每周数次
每月数次
每半年或更久
几乎不监测
在饮食控制方面，您主要采取了哪些措施？（可多选）
减少盐的摄入
减少糖和甜食的摄入
控制油脂和脂肪摄入
增加蔬菜水果摄入
控制主食（米、面）量
没有特别注意
其他
在运动锻炼方面，您主要进行哪些活动？（可多选）
散步/快走
太极拳/八段锦等
广场舞
跑步/游泳
健身房训练
几乎不运动
其他
您是否遵医嘱定期复诊和调整用药？
严格遵医嘱，定期复诊
大部分时间遵医嘱
偶尔去，感觉不好才去
很少或从不复诊
不适用（未服药）
您获取“三高”健康管理知识的主要渠道有哪些？（可多选）
医院医生/护士
社区卫生服务中心
家人/朋友
电视/广播
手机App/微信公众号
健康类书籍/杂志
其他
您认为目前获取可靠、易懂的“三高”管理信息是否方便？
在控制“三高”的过程中，您遇到的主要困难或挑战是什么？（可多选）
难以坚持饮食控制
难以坚持规律运动
担心药物副作用
医疗费用负担
记不住服药或监测
缺乏家人支持
信息繁杂不知信谁
没有明显困难
其他
您是否使用过智能设备（如智能血压计、血糖仪、运动手环）来辅助管理健康？
是，经常使用
是，偶尔使用
有设备但很少用
没有相关设备
不了解这些设备
总体而言，您对自己目前的“三高”控制状况打几分？(1分为非常差，10分为非常好)
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是否参加过社区或医院组织的慢性病管理相关活动或课程？
是，经常参加
是，参加过几次
听说过但没参加过
没听说过此类活动
您希望获得哪些方面的支持来更好地控制“三高”？（可多选）
更个性化的饮食运动指导
更便捷的线上问诊/咨询
定期的健康指标监测提醒
社区同伴交流支持小组
减轻医疗费用负担
家人更多的理解与配合
其他
您的长期用药（如有）费用，医保报销后个人承担的部分对您造成的经济压力如何？
没有压力
压力较小
压力一般
压力较大
压力很大
不适用
关于“三高”的预防和控制，您最想对医疗健康服务机构或社会说的一句话或一个建议是？