您认为病房地面（如地板、墙角）的清洁程度如何？
非常干净，无污渍、灰尘
比较干净，偶有污渍
一般，有明显灰尘或污渍
不太干净，多处污渍
非常不干净
您认为病房内的病床、床头柜、呼叫器等设施表面的清洁消毒情况如何？
非常干净，无明显污渍
比较干净，偶有擦拭痕迹
一般，有灰尘或少量污渍
不太干净，有明显污渍
非常不干净
您认为病房内的卫生间（如马桶、洗手池、地面）清洁状况如何？
非常干净，无异味、无污渍
比较干净，偶有异味或水渍
一般，有异味或明显污渍
不太干净，污渍较多
非常不干净，异味严重
您认为病房的窗户、窗帘等区域的清洁状况如何？
非常干净，无灰尘
比较干净，少量灰尘
一般，有明显积尘
不太干净，积尘严重
非常不干净
您是否注意到病房内有垃圾（如医疗废物、生活垃圾）未及时清理的情况？
您认为病房内的空气清新度（无异味）如何？
空气清新，无异味
基本无异味
偶尔有异味
经常有异味
一直有浓重异味
您是否观察到保洁人员按规定频次进行病房清洁？
总是按规定清洁
大部分时间按规定清洁
有时清洁，有时不清洁
很少按规定清洁
从未看到按规定清洁
您认为当前病房卫生清洁方面，最需要改进的是哪些区域？（可多选）
地面
病床及床头设施
卫生间
窗户及窗帘
垃圾清理及时性
空气流通与除味
公共区域（如走廊、护士站）
其他
当您发现病房卫生问题（如垃圾未清、地面脏污）时，向护士站或保洁人员反映后，问题通常能得到及时解决吗？
总是能及时解决
大部分时间能解决
有时能解决，有时不能
很少能解决
从未解决过
如果满分是10分，您会给本次住院/探视期间病房的日常清洁维护工作打几分？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您过往在其他医疗机构的住院/探视经历相比，您认为本次病房的卫生清洁水平如何？
您认为影响病房卫生清洁度的主要因素有哪些？（可多选）
保洁人员数量与责任心
医院管理制度与监督
患者及家属的配合度
清洁设备与用品的质量
病房硬件设施（如通风、排水）
其他
对于提升病房卫生清洁度，您有什么具体的意见或建议？
您的身份是？
住院患者
患者家属/陪护
门诊患者
探视亲友
其他
您本次住院/探视的医疗机构级别是？
三级医院
二级医院
一级医院/社区卫生服务中心
民营医院
其他