您最近一次接受社区家庭医生服务是在什么时候？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月-1年内
超过1年
您接受社区家庭医生服务的主要形式是？
门诊问诊
电话咨询
上门服务
健康讲座/活动
其他
您对家庭医生在沟通时的耐心程度（是否认真倾听您的诉求）的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对家庭医生解释病情、治疗方案及注意事项的清晰程度和易懂程度的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为家庭医生在服务过程中是否表现出足够的尊重与礼貌？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为家庭医生是否充分关注了您的整体健康状况（包括生活习惯、心理状态等）？
在您提出疑问或担忧时，家庭医生的回应态度如何？
非常积极，耐心解答
比较积极，能给予解答
态度一般，解答简单
态度敷衍，解答不清
不予理会
您认为家庭医生在哪些方面的服务态度最值得肯定？（可多选）
待人亲切友善
工作认真负责
沟通耐心细致
尊重患者隐私
主动关心患者
时间观念强，守时
您认为家庭医生在服务态度上，有哪些方面可以进一步改进？（可多选）
增加沟通时间
提高解释的通俗性
增强主动关怀意识
改善服务时的情绪和表情
更严格遵守预约时间
其他
与您接触过的其他医疗机构（如大医院）的医生相比，您如何评价社区家庭医生的整体服务态度？
基于您的体验，您有多大可能向亲友推荐您所在社区的家庭医生服务？
非常愿意推荐
比较愿意推荐
一般，看情况
不太愿意推荐
完全不愿意推荐
您对家庭医生团队中其他成员（如护士、健康管理师）的服务态度是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未接触过
综合考虑服务态度、专业能力等各方面，您有多大可能性（0-10分）向他人推荐您所在社区的家庭医生服务？0分代表“完全不可能”，10分代表“极有可能”。
请描述一次令您印象深刻的（正面或负面）与家庭医生沟通的经历，以及它带给您的感受。
对于提升社区家庭医生的服务态度，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上