您/孩子目前所处的学段是？
小学低年级（1-3年级）
小学高年级（4-6年级）
初中
高中
如果已近视，首次确诊的年龄大约是？
6岁及以下
7-9岁
10-12岁
13-15岁
16岁及以上
不适用
您/孩子目前近视的度数（等效球镜）大概在哪个范围？
低于100度
100-300度
301-600度
600度以上
不适用
您/孩子目前正在采取或使用以下哪些近视防控措施？（可多选）
佩戴普通框架眼镜
佩戴角膜塑形镜（OK镜）
使用低浓度阿托品滴眼液
佩戴多焦点/离焦软镜/框架镜
保证每天2小时以上户外活动
严格控制电子产品使用时间
使用护眼台灯，改善阅读光照
定期进行视力检查
参加视觉训练
其他
未采取任何措施
请评估“保证每天足够户外活动时间”这一措施在您/孩子日常生活中的执行难度。（1分=非常困难，5分=非常容易）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您/孩子平均每天使用电子产品（包括学习、娱乐）的总时长大约是？
少于1小时
1-a2小时
2-3小时
3-4小时
超过4小时
您/孩子在学校是否每天都能保证至少一次的眼保健操？
每天都能保证
大部分时间能保证
偶尔做
几乎不做
不清楚
您/孩子平均每周参加户外体育活动（如跑步、球类等）的频率是？
您/孩子的课桌椅高度是否可以根据身高进行调整？
是，经常调整
是，但很少调整
否，无法调整
不清楚
您/孩子阅读或书写时，眼睛与书本/屏幕的距离通常能保持在多少？
一尺（约33厘米）以上
大约一尺
小于一尺
没有特别留意
您认为当前在近视防控方面，主要面临哪些挑战？（可多选）
学业压力大，用眼时间长
电子产品诱惑大，难以控制
缺乏足够的户外活动时间和场地
专业医疗干预（如OK镜、阿托品）费用高昂
家长/孩子防控意识不足
学校防控措施落实不到位
缺乏系统性的科学指导
其他
过去一年，您/孩子接受专业视力检查的频率是？
每半年或更频繁
每年一次
超过一年未检查
从未检查过
总体而言，您对目前学校提供的近视防控教育及措施的满意度如何？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您对目前家庭执行的近视防控措施的满意度如何？（1分=非常不满意，5分=非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与一年前相比，您/孩子的近视度数发展情况如何？
明显加深（超过50度）
略有加深（50度以内）
基本稳定，没有变化
有所减缓（加深幅度小于往年）
不适用/未近视
您主要通过哪些渠道获取近视防控知识？（限选最主要的两项）
学校健康教育
医院/眼科医生
网络媒体（公众号、短视频等）
家长群/朋友交流
专业书籍/科普读物
其他
您有多大可能向其他家长推荐您认为有效的近视防控方法或产品？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
您希望在未来获得哪些方面的近视防控支持？（可多选）
更专业的个性化医疗方案
学校减轻课业负担，增加户外活动
社区提供更多免费户外活动场所
权威、易懂的科普知识推送
家长间的经验交流平台
价格更亲民的防控产品
其他
对于提升青少年近视防控的整体效果，您还有什么具体的意见或建议？