您最近一次使用本社区医疗服务（如社区卫生服务中心、站）的时间是？
最近1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6个月至1年内
1年以上
您通常因为什么原因前往社区医疗服务机构？
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
预防接种
健康体检/建档
开药/取药
康复理疗
健康咨询/教育
请对您最近一次就诊时，医务人员的服务态度进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您最近一次就诊时，医务人员的专业水平与诊疗能力进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区医疗机构的就诊等候时间如何？
非常短，几乎无需等待
比较短，在可接受范围内
一般，等候时间适中
比较长，等候时间稍久
非常长，等候时间难以忍受
请对社区医疗机构的就医环境（如整洁度、舒适度、隐私保护等）进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区医疗机构提供的药品品种和供应情况是否满意？
非常满意，种类齐全，供应充足
比较满意，基本能满足需求
一般，有时会缺药
不太满意，经常缺药
非常不满意
您通过哪些渠道了解社区医疗服务的相关信息？（可多选）
社区宣传栏/通知
家庭医生/社区医生告知
微信公众号/小程序
邻居/朋友介绍
从未了解过
您是否与社区医疗机构签订了家庭医生服务协议？
是，已签订
否，但了解并有意向
否，不了解此项服务
如果您已签约家庭医生，请对家庭医生服务的主动性、连续性和专业性进行评分。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意；未签约请选“不适用”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区医疗机构的收费标准（挂号费、检查费、药费等）是否合理？
非常合理，价格透明且低廉
比较合理，基本可以接受
一般
不太合理，部分费用偏高
非常不合理
您认为目前社区医疗服务最需要改进的方面是？（可多选）
延长服务时间（如开设夜间/周末门诊）
增加医疗设备与检查项目
提升医务人员数量与专业水平
优化就诊流程，缩短等候时间
改善就医环境与设施
加强健康宣教与慢病管理
完善药品供应
其他
当您遇到健康问题时，您首选的医疗服务机构是？
社区卫生服务中心/站
附近药店
二级/三级综合医院
专科医院
私人诊所
基于您的整体体验，您有多大可能向您的邻居或朋友推荐我们社区的医疗服务？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您对进一步提升本社区医疗服务质量，还有哪些具体的意见或建议？（选填）