您的年龄是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
非长者（为家人或社区了解）
您是否使用过本社区提供的养老服务？
是，经常使用
是，偶尔使用
没有使用过
不太清楚有哪些服务
总体而言，您对社区养老服务的整体满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大意愿向身边的朋友或邻居推荐我们社区的养老服务？（0分表示完全不会推荐，10分表示极有可能推荐）
您了解或使用过以下哪些社区养老服务项目？（可多选）
日间照料/托老
助餐/送餐服务
居家上门照护（如助浴、清洁）
健康监测与医疗服务
文化娱乐活动（如书法、合唱）
康复理疗服务
法律援助与咨询
精神慰藉与心理疏导
其他
请对社区养老服务人员的服务态度和专业水平进行评价。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区养老服务场所的环境与设施进行评价。（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前社区养老服务的收费是否合理？
非常合理，物有所值
比较合理，可以接受
一般，勉强接受
不太合理，价格偏高
不清楚/未涉及收费
您主要通过哪些渠道了解社区养老服务信息？（可多选）
社区公告栏/宣传单
社区工作人员/网格员通知
邻居/朋友介绍
微信公众号/社区群
电视/报纸等传统媒体
从未了解过
当您需要帮助时，社区养老服务人员的响应速度如何？
非常及时
比较及时
一般，需要等待
响应较慢
未曾寻求过帮助
您认为当前社区养老服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务项目种类
提升服务人员专业能力
改善服务设施与环境
降低服务费用
延长服务时间
加强宣传与信息透明度
提高服务响应速度
丰富文娱活动内容
其他
您对社区组织的老年文化娱乐活动（如节日联欢、兴趣班）的参与度如何？
经常参加
偶尔参加
想参加但不太方便（如时间、身体原因）
不感兴趣
不知道有这些活动
您对社区养老服务在保障长者安全（如防跌倒、紧急呼叫）方面的措施是否满意？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与您的养老需求相比，您认为当前社区提供的服务是否充足？
非常充足，完全满足
比较充足，基本满足
一般，部分满足
不太充足，有很大缺口
完全无法满足
您对未来社区养老服务的发展，有什么具体的期望或建议？（例如，希望增加什么服务？）
您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
您的身体健康状况自评为？
良好，生活完全自理
一般，需要少量帮助
较差，需要较多帮助或照料
不便透露
您更倾向于通过哪种方式获得养老服务？（可多选）
在社区服务中心接受服务
服务人员上门服务
线上预约、线下服务
家人协助使用服务
暂不需要
您是否愿意为更高质量、更个性化的养老服务支付额外费用？
非常愿意
比较愿意
视情况而定
不太愿意
完全不愿意
请分享一次让您印象深刻的（正面或负面）社区养老服务经历。
您认为社区在关爱独居、空巢等特殊困难长者方面做得如何？
非常好，关怀到位
比较好，有相关措施
一般，关注不够
不太了解
为了能更精准地为您提供服务，请留下您的联系方式（选填，如电话或楼栋号）。