请您对机构的整体居住环境（如房间整洁、通风、采光、公共区域卫生等）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为房间内的设施（如床、桌椅、卫浴、呼叫铃等）是否满足日常需求且安全？
完全满足且安全
基本满足，但部分有老化或不便
不太满足，存在安全隐患或严重不便
请您对机构内公共设施（如活动室、阅览室、康复区、花园等）的维护与使用便利性进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对护理人员的服务态度（如耐心、尊重、沟通友善等）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对护理人员的专业能力（如日常照料、应急处理、健康监测等）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为护理服务在哪些方面需要改进？（可多选）
响应速度
操作规范性
个性化关怀
夜间巡查
与家属沟通
康复训练指导
目前满意，无需改进
请您对餐饮服务的质量（如口味、营养搭配、食材新鲜度等）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
餐饮服务是否能满足您的特殊饮食需求（如低盐、低糖、软食等）？
您对机构组织的哪些文娱康乐活动比较感兴趣或满意？（可多选）
节庆联欢
手工/书画
健康讲座
电影放映
户外散步/郊游
棋牌游戏
唱歌/戏曲
基本不参与
请您对机构内医疗保健服务的及时性与专业性（如医生巡诊、用药管理、紧急送医等）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为机构在安全管理（如防火、防盗、防跌倒、人员出入管理）方面做得如何？
非常到位，感到安心
基本到位，但偶有疏漏
存在明显不足，令人担忧
请您对机构管理人员的沟通效率与问题解决能力进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能性向亲友推荐我们机构？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
促使您推荐或不推荐本机构的主要原因是？（可多选）
环境舒适
服务专业贴心
餐饮可口
活动丰富
性价比高
环境欠佳
服务不到位
餐饮不合口味
管理混乱
费用过高
您对提升本机构的服务质量，还有哪些具体的意见或建议？