您最近一次在社区医疗机构（如社区卫生服务中心/站）就诊或咨询是什么时候？
近1个月内
近3个月内
近半年内
近1年内
1年以上或从未去过
您通常因何种情况前往社区医疗机构？
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）复诊与管理
预防接种/体检
健康咨询/健康教育
开药/取药
其他
总体而言，您对社区医疗服务的整体满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区医疗机构的就诊环境（如卫生、安静、舒适度）是否满意？
您认为社区医疗机构的就诊等待时间（挂号、候诊、取药等）如何？
非常短，无需等待
比较短，可以接受
一般
比较长，难以忍受
非常长，严重影响体验
请您对社区医护人员的服务态度进行评价。（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对社区医护人员的专业能力和诊疗水平进行评价。（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医护人员在解释病情、治疗方案和用药指导方面是否清晰、耐心？
非常清晰耐心
比较清晰耐心
一般
不太清晰耐心
非常不清晰耐心
您认为社区医疗机构目前提供的服务项目是否满足您的需求？（可多选）
基本医疗服务（诊疗）
慢性病管理
家庭医生签约服务
中医药服务
康复护理
妇幼保健
老年健康管理
心理健康咨询
健康档案管理
基本满足
部分欠缺
严重不足
您对社区医疗机构的药品供应（种类、数量）是否满意？
非常满意，所需药品基本齐全
比较满意，大部分药品有
一般，部分常用药缺货
不太满意，经常缺药
非常不满意，药品严重不全
您认为社区医疗机构的检查、检验设备是否充足、先进？
非常充足先进
比较充足，能满足基本需求
一般，设备较陈旧
不太充足，设备落后
非常不足，基本没有设备
您对在社区医疗机构就诊的医疗费用（挂号费、药费、检查费等）感受如何？
非常便宜，医保报销比例高
比较合理，可以接受
一般
比较贵，负担较重
非常昂贵，难以承受
您是否了解或使用了“家庭医生签约服务”？
已签约，并享受过服务
已签约，但未使用过服务
听说过，但未签约
完全不了解
如果您已签约家庭医生，请评价其服务效果。（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些渠道了解社区医疗服务的相关信息？（可多选）
社区宣传栏/通知
社区卫生人员/家庭医生告知
邻居/亲友介绍
微信公众号/社区APP
电视/广播/报纸
其他网络平台
基本不了解
与大型综合医院相比，您认为社区医疗服务的最大优势是什么？
距离近，方便快捷
服务态度好，更有人情味
费用低，医保报销比例高
熟悉居民健康状况，连续性服务好
预约容易，等待时间短
无明显优势
与大型综合医院相比，您认为社区医疗服务的最大不足是什么？
医疗水平有限，医生经验不足
检查检验设备落后
药品不全
科室设置不全，看不了复杂病
服务时间不够灵活
无明显不足
您有多大可能向您的亲友或邻居推荐我们社区的医疗服务？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您最希望社区医疗机构在未来增加或改进哪些服务？（可多选）
引进更多全科/专科医生
更新升级医疗设备
增加药品目录和供应
延长服务时间（如夜间、周末）
提供更多上门服务（如护理、康复）
加强健康教育和疾病预防活动
优化预约和排队系统
改善就医环境和设施
其他
您对提升本社区医疗服务质量，还有哪些具体的意见或建议？