老年人日间照料服务需求调研问卷

尊敬的老年朋友及家属:您好!我们正在进行一项关于老年人日间照料服务需求的调研,旨在了解您对社区日间照料服务的真实看法与需求,以便为您提供更优质、更贴心的服务。本问卷匿名填写,所有信息仅用于统计分析,感谢您的支持与参与!
请问您是为自己填写,还是为家人(如父母)填写?
为自己填写
为家人(如父母)填写
请问您(或您所了解的老年人)的年龄段是?
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您(或您所了解的老年人)目前主要的居住方式是?
独居
与配偶同住
与子女同住
其他
您(或您所了解的老年人)目前最希望日间照料中心能提供哪些生活照料服务?(可多选)
营养午餐/晚餐
午休床位
个人卫生协助(如洗浴、理发)
衣物清洗
代办代购服务
其他
您(或您所了解的老年人)目前最希望日间照料中心能提供哪些健康管理服务?(可多选)
定期健康监测(血压、血糖等)
基础医疗服务/用药指导
康复训练指导
健康知识讲座
陪同就医
其他
您(或您所了解的老年人)对以下哪些文娱社交活动感兴趣?(可多选)
书法、绘画、手工
唱歌、戏曲
棋牌、麻将
阅读、观影
节庆主题活动
户外散步/短途出游
其他
您认为日间照料中心的地理位置(离家距离)有多重要?请用1-5分表示,1分为非常不重要,5分为非常重要。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为日间照料中心最合适的开放时间应该是?
周一至周五,白天
周一至周六,白天
周一至周日,白天
根据需求灵活安排
您能接受的日间照料服务单日费用范围是?
50元以下
51-100元
101-150元
151-200元
200元以上
视服务内容而定
您主要通过哪些渠道了解日间照料服务信息?(可多选)
社区宣传栏/通知
居委会/街道办介绍
亲朋好友推荐
互联网/社交媒体
电视/报纸
其他
综合考虑服务、价格、便利性等因素,您向身边有需要的朋友推荐使用日间照料服务的意愿有多大?(0-10分,0分表示完全不愿意,10分表示非常愿意)
选项1 ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★ ★
如果日间照料中心提供接送服务,您认为这项服务:
非常必要,愿意为此付费
比较必要,视费用而定
可有可无
不需要
您认为目前阻碍您(或家人)使用日间照料服务的主要因素有哪些?(可多选)
对服务内容不了解
担心费用过高
不习惯离家接受服务
担心服务质量/安全
交通不便
家人可以照顾,暂无需求
其他
对于建设一个让老年人感到幸福、安心的日间照料中心,您还有哪些具体的建议或期望?
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