您的年龄段是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
其他（非老年人，如家属或社区工作者）
您是否了解或使用过本社区的养老助餐服务？
是，经常使用
是，偶尔使用
了解但未使用过
完全不了解
请您对助餐点的整体环境卫生状况进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对助餐服务人员的服务态度进行评分。（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对餐食的咸淡口味是否适合老年人进行评分。（1分非常不适合，5分非常适合）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对餐食的软烂程度是否适合老年人进行评分。（1分非常不适合，5分非常适合）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您主要通过哪些渠道了解助餐服务信息？（可多选）
社区公告栏
居委会/物业通知
邻居/朋友介绍
微信公众号/群
宣传单页
其他
您通常选择哪种用餐方式？
到助餐点堂食
打包带回家
由家人代取
送餐上门
未使用过
如果开放时间不方便，您希望如何调整？（例如：提前或延后开餐时间，增加晚餐服务等）
您希望助餐服务在哪些方面进行改进？（可多选）
增加菜品种类和花样
提高食材新鲜度
调整口味（更清淡/更多选择）
改善送餐速度和保温
增加特殊膳食（如低糖、低脂餐）
优化就餐环境
其他
您能接受的每餐（一荤两素标准）的心理价位是多少？
10元及以下
11-15元
16-20元
21-25元
26元以上
除了日常午餐，您还希望社区提供哪些餐饮相关服务？（可多选）
早餐服务
晚餐服务
周末及节假日供餐
半成品/净菜配送
营养膳食咨询与指导
节日特色餐食
其他
如果提供送餐上门服务，您愿意为此支付额外的配送费吗？
愿意，费用合理即可
不愿意，希望包含在餐费内
视情况而定
不需要送餐服务
从0到10分，您有多大意愿向其他有需要的邻居或朋友推荐本社区的养老助餐服务？
您希望助餐点还能结合提供哪些其他为老服务？（可多选）
健康测量（血压、血糖）
休闲娱乐（阅读、棋牌）
社交活动
简易理发
法律/政策咨询
其他
对于社区养老助餐服务，您还有什么其他的意见或建议？