请问您的年龄是？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
其他（请填写）
请问您目前的生活自理能力如何？
完全自理，无需帮助
基本自理，部分活动需少量帮助
需要较多帮助
完全依赖他人照顾
在日常生活起居中，您认为哪些方面最需要外部协助？（可多选）
室内行走/移动
上下楼梯
外出购物/办事
个人卫生（如洗澡、洗头）
如厕
穿衣
做饭
其他（请填写）
您目前洗澡的频率大约是？
每天一次
2-3天一次
一周一次
一周以上一次
视情况而定，很不规律
您在家中洗澡时，主要面临的困难是什么？
地面湿滑，担心摔倒
进出浴缸或淋浴间不便
体力不支，无法长时间站立
无人协助，自己操作困难
没有困难，可以独立完成
如果有一项专业的助浴服务，您希望它包含哪些内容？（可多选）
专业护理人员上门协助洗澡
提供移动式浴缸或淋浴设备
包含洗发、剪指甲等个人卫生护理
提供洗浴前后的身体按摩
进行简单的健康监测（如血压）
其他（请填写）
对于上门助浴服务，您最关心的是哪个方面？
服务人员的专业性和资质
服务的隐私保护
服务费用
服务预约的便捷性
设备的安全性和卫生状况
您能接受的单次上门助浴服务费用范围大约是？
50元以下
50-100元
100-150元
150-200元
200元以上
视服务内容而定，不好说
您希望助浴服务的频率是？
每周1-2次
每周3-4次
每两周一次
每月一次
有需要时临时预约
在出行方面，您目前最常遇到的困难是什么？
腿脚不便，行走距离短
上下楼梯或台阶困难
乘坐公共交通不便
无人陪同，不敢独自外出
没有明显困难
您需要或希望获得哪些助行服务？（可多选）
陪同外出（如就医、购物）
提供轮椅、助行器等辅具租赁
协助上下楼（如爬楼机服务）
预约无障碍出租车
居家适老化改造指导
其他（请填写）
对于陪同外出服务，您最看重陪同人员的哪些特质？
有耐心，沟通态度好
熟悉路线和办事流程
具备基本的急救知识
体力好，能提供必要的搀扶
守时可靠
您通常通过什么渠道了解或获取养老服务信息？
社区宣传栏/通知
子女/亲戚朋友介绍
电视、广播、报纸
互联网（微信、网站等）
养老服务机构
很少关注这类信息
您是否了解或使用过政府购买或补贴的居家养老服务？
了解并使用过
了解但未使用
听说过但不了解
完全不知道
总体而言，您对当前社区为老年人提供的支持服务（如日间照料、送餐、健康讲座等）满意吗？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果有一家机构能提供“助浴+助行”的打包服务，您是否愿意尝试？
非常愿意
比较愿意，想先了解一下
一般，看具体情况
不太愿意
完全不愿意
您认为理想的养老服务应如何与科技结合？（可多选）
一键呼叫/紧急报警设备
智能穿戴设备监测健康
手机APP预约和管理服务
远程视频问诊
智能家居（如语音控制、自动照明）
其他（请填写）
在考虑使用付费养老服务时，对您决策影响最大的因素是？
价格
服务质量与口碑
服务机构的品牌和正规性
距离家的远近
政府是否有补贴
对于改善老年人的助行和助浴服务，您还有哪些具体的意见或建议？