您本次就诊的机构类型是？
社区卫生服务中心/站
一级医院
二级医院
三级医院
定点零售药店
您本次就诊的主要科室是？
全科/内科
外科
妇产科
儿科
中医科
其他专科
未就诊（仅购药/咨询）
您本次就医是否成功使用了医保卡/电子医保凭证进行结算？
是，顺利结算
是，但遇到了一些问题
否，未使用医保结算
您对本次就医过程中，挂号/取号的便捷性满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不适用（未挂号）
您对就诊时排队等候（包括候诊、缴费、取药等）时长的满意度如何？
整体而言，您有多大可能向亲友推荐这家医保定点机构？（0分代表“完全不可能”，10分代表“极有可能”）
请您为接诊医生的专业水平和诊疗能力打分。（1-5分，1分代表非常差，5分代表非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您为接诊医生的服务态度和沟通耐心程度打分。（1-5分，1分代表非常差，5分代表非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您为护理人员（护士等）的服务态度和专业操作打分。（1-5分，1分代表非常差，5分代表非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您为药房工作人员的服务准确性和用药指导清晰度打分。（1-5分，1分代表非常差，5分代表非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为该机构在医保服务方面，哪些环节做得比较好？（可多选）
医保政策宣传清晰
医保结算流程顺畅
医保药品/项目目录齐全
收费透明，明细易懂
服务窗口人员专业
其他
您认为该机构在哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短各项排队等候时间
改善就诊环境与设施
提升医务人员服务态度
加强医保政策解释
优化院内指引标识
增加便民服务措施
其他
您是否清楚了解在该机构哪些医疗项目或药品可以医保报销？
您对医保报销的比例和自付金额的合理性是否满意？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
不了解/未关注
您通常通过什么渠道了解医保相关政策信息？
医疗机构宣传栏/工作人员
社区/街道宣传
政府官方网站/APP
新闻媒体
亲友告知
很少关注
您未来更倾向于选择哪种类型的医保定点机构作为日常就医首选？
就近的社区卫生服务中心
综合实力强的二、三级医院
专科特色明显的医院
服务好、环境佳的私立定点机构
视具体病情而定
对于提升医保定点机构的整体服务质量，您还有什么具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前的医疗保障类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
其他
无医疗保险