您最近一次在社区卫生服务中心（站）就诊或咨询是什么时候？
一周内
一个月内
三个月内
半年内
一年内
一年以上
您本次接受的主要服务类型是什么？
常见病诊疗
慢性病管理（如高血压、糖尿病）
预防接种
健康体检
家庭医生签约服务
健康咨询/教育
其他
总体而言，您对本次社区医疗服务的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医护人员的服务态度进行评价。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对医护人员的专业能力（如诊断、解答疑问）进行评价。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对本次就诊的等候时间满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区卫生服务中心（站）的环境卫生和设施设备满意吗？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
医护人员是否用您能理解的方式解释了病情、治疗方案或健康建议？
解释得非常清楚
解释得比较清楚
解释得一般
解释得不清楚
没有解释
您认为社区医疗服务的收费是否合理透明？
非常合理透明
比较合理透明
一般
不太合理透明
非常不合理不透明
您认为社区卫生服务中心（站）在哪些方面做得比较好？（可多选）
地理位置便利
服务态度亲切
就诊流程简便
药品价格实惠
慢性病管理细致
家庭医生服务到位
健康宣教丰富
环境整洁舒适
您认为社区卫生服务中心（站）最需要改进的方面是？（可多选）
延长服务时间
增加专家坐诊
提升医疗设备水平
缩短候诊时间
改善服务态度
优化就诊流程
丰富药品种类
加强健康宣传
改善环境卫生
您对家庭医生签约服务的了解程度如何？
非常了解并已签约
比较了解但未签约
听说过但不太了解
完全没听说过
您有多大可能向您的亲友或邻居推荐我们社区卫生服务中心（站）的服务？（0-10分，0分代表完全不可能，10分代表极有可能）
与大型医院相比，您更倾向于在社区卫生服务中心（站）处理哪些健康问题？
小病、常见病
慢性病复诊与配药
健康咨询与预防
康复治疗
都不倾向，更信任大医院
您通常通过什么渠道了解社区卫生服务中心（站）的服务信息？
社区宣传栏/通知
邻居/亲友介绍
家庭医生或医护人员告知
微信公众号/网络
从未主动了解
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前是否患有需要长期管理的慢性疾病（如高血压、糖尿病等）？
对于提升我们社区医疗服务的态度、质量或满意度，您还有哪些具体的意见或建议？