您在过去一年内是否有过从社区医疗机构（如社区卫生服务中心、站）向上级医院转诊的经历？
是，有过转诊经历
否，没有转诊经历（请跳转至结束语）
您最近一次转诊的主要原因是？
社区医生建议转诊
自我感觉病情需要
社区设备/药品不足
为了获取专家号源
其他
本次转诊是由谁发起的？
社区医生主动提出并办理
我主动向社区医生提出
通过家庭医生签约服务
通过线上平台自助申请
从社区医生建议转诊到完成上级医院挂号/预约，您大概花费了多长时间？
当天内完成
1-3天
4-7天
一周以上
记不清了
请对社区医生开具转诊证明/联系转诊的便捷程度进行评分（1-5分，1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您是通过哪种方式获知转诊目标医院及科室信息的？
社区医生明确告知并推荐
社区医生提供名单，自己选择
完全自行查询和决定
通过第三方平台或熟人介绍
转诊过程中，信息沟通（如病情介绍、检查结果传递）是否顺畅？
非常顺畅，信息完整传递
比较顺畅，但有少量信息缺失
一般，需要自己多次沟通
不顺畅，信息传递存在障碍
总体上，您有多大意愿向亲友推荐通过社区医疗机构进行转诊？（0-10分，0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
在本次转诊过程中，您认为哪些环节体验较好？（可多选）
社区医生服务态度
转诊手续简便性
预约挂号的成功率与速度
与上级医院的信息对接
转诊后的跟进与回访
均无明显感受
您认为当前转诊流程中，最需要改进的方面是？（可多选）
简化转诊证明材料
加快上级医院号源协调速度
加强社区与医院间的信息共享
提供更清晰的转诊指引与路径
增加可转诊的医院与专科范围
改善转诊后的连续性服务
转诊后，您是否收到过来自社区医疗机构的随访或关心？
有，主动联系并关心后续治疗
有，但仅是简单询问
没有收到任何随访
不清楚/不记得
与自行前往大医院挂号相比，您认为通过社区转诊的优势在于？
挂号更容易/更快
能获得更对口的专科
享受医保报销优惠或便捷结算
病情信息传递更连贯
没有明显优势
未自行挂号过，无法比较
总体而言，您对本次社区医疗转诊服务的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于进一步提升社区医疗转诊的便捷性与服务质量，您有什么具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上