您使用社区养老助行服务的身份是？
服务使用者本人
服务使用者的家属/照料者
社区工作人员
其他
您使用或了解该助行服务的频率是？
几乎每天
每周几次
每月几次
很少使用
仅了解，未使用过
总体而言，您有多大可能向其他有需要的老人或家庭推荐本社区的助行服务？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对助行服务人员的服务态度进行评分（1-5分，1分表示“非常不满意”，5分表示“非常满意”）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对助行服务人员的专业能力（如操作熟练度、安全意识）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对助行服务的准时性（如按约定时间到达）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常使用或了解哪些助行服务项目？（可多选）
陪同外出（如就医、购物）
室内移动辅助
康复训练陪同
助行器具（如轮椅、助行器）租借
上下楼协助
其他
您通常通过哪种方式预约服务？
电话预约
社区服务中心现场预约
手机APP/小程序
家属/工作人员代为预约
其他
您对服务收费标准的合理性评价如何？
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
不了解/免费
服务过程中，您感觉个人隐私和尊严是否得到充分尊重？
总是得到尊重
大多数时候得到尊重
一般
偶尔感到不被尊重
经常感到不被尊重
您认为目前助行服务在哪些方面有待改进？（可多选）
服务人员数量
服务人员专业技能培训
服务响应速度
服务覆盖时间（如夜间、周末）
服务项目种类
服务设备与器具
沟通与反馈渠道
其他
当您对服务有疑问或需要帮助时，联系客服或相关工作人员的便捷程度如何？
非常便捷，能及时解决
比较便捷
一般
不太便捷
非常不便捷
请对助行服务提供的安全性（如出行路线、设备稳固性）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与使用服务前相比，您或家人的日常活动能力与独立性有何变化？
有明显提升
有轻微提升
基本维持原状
略有下降
明显下降
您希望未来社区增加或强化哪些类型的助行支持？（可多选）
更智能的辅助设备
更频繁的康复训练指导
心理陪伴与疏导
紧急情况下的快速响应
家庭环境适老化改造指导
组织社交出行活动
其他
您对社区关于助行服务的政策宣传和信息公开情况是否满意？
对于社区养老助行服务，您是否有其他具体的意见、建议或希望分享的经历？
您的年龄属于以下哪个区间？
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
不便透露