您与本院的关系是？
入住长者
长者家属
本院工作人员
访客/志愿者
其他
您在本院居住/工作的时长是？
少于3个月
3个月至1年
1年至3年
3年至5年
5年以上
整体而言，您对本院室外环境（如绿化、步道、休闲区）的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本院室外环境最需要改进的方面是？
绿化面积与种类
步道平整度与安全性
休闲座椅数量与舒适度
夜间照明
卫生清洁状况
无障碍设施
其他
您对居住/活动区域的室内空气质量与通风情况的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对居住/活动区域的室内采光与照明情况的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为本院室内公共区域的温度是否适宜？
总是很舒适
大部分时间舒适
时冷时热，不太稳定
经常感觉太冷
经常感觉太热
您对卧室/个人居住空间的私密性与安静程度的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在您的卧室/居住空间中，您对哪些设施最为满意？
床铺舒适度
储物空间
呼叫铃系统
家具安全性（如防撞角）
独立卫生间
电视/网络
其他
请简要描述您理想中养老机构卧室/居住空间应具备的一个特点。
您对公共卫生间/沐浴间的清洁卫生状况的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为公共卫生间/沐浴间最需要加强哪些安全设施？
防滑地垫/地面
安全扶手
紧急呼叫按钮
充足的照明
坐浴椅/洗澡椅
其他
您对餐厅/用餐环境的整洁度与舒适度的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为活动室（如阅览室、棋牌室、多功能厅）的空间大小是否足够？
非常充足，从不拥挤
基本充足，偶尔拥挤
一般，有时会感觉拥挤
比较拥挤，影响活动体验
非常拥挤，急需改善
您认为本院在噪音控制方面（如走廊、公共区域）做得如何？（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果以0-10分来衡量，您有多大可能向亲友推荐本院的环境？（0分完全不可能，10分极有可能）
您认为以下哪些措施能最有效地提升本院的环境满意度？
增加绿植与室内装饰
更新老旧家具与设施
改善隔音效果
优化空间布局，减少拥挤
加强日常清洁与维护频率
增加无障碍设施的覆盖面
举办环境美化相关活动
其他
您对机构内标识系统（如房间号、方向指示、安全出口）的清晰度与实用性的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在紧急情况下（如火灾、医疗急救），您认为本院的环境设计是否便于快速疏散与救援？
非常便利，通道畅通无阻
比较便利，基本符合要求
一般，有些地方可能不便
不太便利，存在一些障碍
非常不便利，存在安全隐患
总体而言，您觉得本院的环境设计在促进社交互动与邻里关系方面做得如何？（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您最喜欢在院内的哪些场所进行休闲或社交活动？
室外花园/庭院
阳光房/玻璃廊
活动大厅
走廊休息区
自己房间
图书阅览室
其他
对于改善本养老机构的整体环境，您还有哪些具体的意见或建议？
与您了解的其他同类机构相比，您认为本院的环境处于什么水平？
明显优于多数机构
略优于多数机构
与多数机构差不多
略差于多数机构
明显差于多数机构
不了解其他机构
回顾您在此的所有体验，您对养老机构环境管理的整体信任度与信心如何？（1分毫无信心，5分充满信心）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★