您目前的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女/孙辈同住
其他（如与亲友同住）
您目前最希望社区提供的养老服务是哪些？（可多选）
助餐服务（如社区食堂/送餐上门）
日间照料/托老服务
上门家政服务（保洁、洗衣等）
健康管理与医疗服务（定期体检、健康讲座）
康复护理服务
精神文化娱乐活动（如书法、合唱、棋牌）
紧急呼叫与安全援助
法律咨询与权益保障
其他
您对本社区现有养老设施（如活动室、健身器材等）的满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对社区提供助餐服务的需求程度如何？
非常需要，希望尽快设立
比较需要
一般，可有可无
暂时不需要
如果社区开设老年食堂，您更看重哪些方面？（可多选）
价格实惠
营养均衡，适合老年人口味
送餐上门服务
就餐环境干净卫生
服务人员态度友好
您是否愿意参加社区组织的老年兴趣班或文体活动？
非常愿意，会积极参加
愿意，有时间会参加
看具体活动内容再决定
不太愿意
完全不感兴趣
您对哪些类型的社区活动感兴趣？（可多选）
健康养生讲座
智能手机使用教学
书法、绘画、摄影
唱歌、舞蹈、戏曲
棋牌、阅读
手工制作
户外郊游
其他
您对上门家政服务的需求频率大概是？
每周需要
每两周需要
每月需要
偶尔需要（如大扫除时）
目前不需要
从0到10分，您有多大意愿向其他老年朋友推荐我们社区？（0分表示完全不愿意，10分表示非常愿意）
您获取社区养老服务信息的主要渠道是？
社区宣传栏/通知
邻居/朋友告知
子女/家人告知
社区工作人员上门
手机/网络
其他
您认为当前社区养老服务最大的不足是什么？
服务项目太少
服务质量不高
收费不合理
信息不透明，不知道有哪些服务
服务时间不方便
其他
您希望社区在健康管理方面提供哪些支持？（可多选）
定期免费基础体检（量血压、测血糖等）
建立个人健康档案
邀请医生举办专题讲座
提供慢性病用药指导
组织康复锻炼小组
心理健康咨询
对于需要一定费用的养老服务（如优质助餐、专业护理），您的付费意愿如何？
只要服务好，愿意支付合理费用
只愿意支付很低费用
更希望完全免费
视具体服务项目而定
您对改进和提升本社区养老服务，还有哪些具体的意见或建议？