您最近一年内，使用社区卫生服务中心（站）服务的频率大约是？
您前往社区卫生服务中心（站）最主要的原因是？
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
预防接种/儿童保健
健康咨询/体检
开药/取药
康复治疗
其他
总体而言，您对社区卫生服务中心（站）的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区卫生服务中心（站）最需要改进的方面是？
医疗技术水平
医护人员服务态度
药品和设备齐全度
就诊等候时间
环境与卫生
收费透明度与合理性
预约挂号便捷性
其他
您最希望社区卫生服务中心（站）提供或加强哪些服务？（可多选）
家庭医生签约服务
中医适宜技术（针灸、推拿等）
心理咨询与疏导
老年人健康管理（上门巡诊等）
孕产妇保健
夜间或周末门诊
健康知识讲座/义诊
远程医疗/在线咨询
康复护理指导
其他
您是否与社区卫生服务中心（站）的家庭医生团队签约？
是，已签约
否，但了解并有意向
否，不了解或不需要
您对社区卫生服务中心（站）的药品供应（种类、价格）的满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过什么方式了解社区卫生服务中心（站）的服务信息？
社区宣传栏/通知
微信公众号/小程序
邻居/亲友介绍
医护人员告知
从未主动了解
其他
从家步行到最近的社区卫生服务中心（站）大约需要多长时间？
10分钟以内
10-20分钟
20-30分钟
30分钟以上
您认为社区卫生服务中心（站）的收费标准是否合理？
非常合理，远低于大医院
比较合理
一般
不太合理
不清楚
基于您目前的体验，您有多大可能向亲友推荐您所在的社区卫生服务中心（站）？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
当您或家人身体不适时，通常会选择哪些医疗机构？（可多选）
社区卫生服务中心（站）
附近诊所/门诊部
区/县级医院
市级/三甲医院
中医馆/私人诊所
自行购药处理
其他
您对社区卫生服务中心（站）的医疗设备和技术水平的评价是？
足够满足日常需求
基本够用，但有待提升
比较落后，影响诊疗
不了解
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
您目前的健康状况如何？
非常健康，很少生病
比较健康，偶有小病
一般，有慢性病需长期管理
较差，经常需要就医
对于提升本社区医疗卫生服务水平，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）