您本次接受/了解的照料服务对象是？
我自己
我的配偶/伴侣
我的父母/长辈
我的子女
其他亲属/朋友
您接受/了解的照料服务类型是？
居家照料（上门服务）
社区日间照料
养老机构/护理院
医院康复/陪护
其他
您使用/了解该照料服务的时间有多长？
不到1个月
1-3个月
3-6个月
6个月-1年
1年以上
总体而言，您对目前接受的照料服务满意度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您有多大可能向亲友推荐这项照料服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
照料人员的专业知识和技能水平如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
照料人员的服务态度（如耐心、友善、尊重）如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
照料服务的准时性和可靠性如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
照料服务对个人卫生（如洗澡、更衣、口腔清洁）的处理是否到位？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
照料服务对饮食起居（如备餐、喂食、起居协助）的照料是否到位？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
照料服务对健康监测（如测量血压、血糖、提醒服药）的重视程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为以下哪些方面是当前服务最突出的优点？（可多选）
服务人员专业可靠
服务态度亲切耐心
服务项目全面细致
沟通反馈及时有效
收费合理透明
时间安排灵活
环境干净舒适
其他
您认为当前服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
服务人员的专业技能
服务人员的服务态度
服务项目的丰富性
服务时间的灵活性
沟通与反馈机制
服务收费标准
服务环境与设施
应急处理能力
其他
当您提出意见或需求时，服务方的响应和处理速度如何？
非常慢，且无反馈
较慢
一般
较快
非常快，且处理得当
您认为当前服务的性价比如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当前的服务是否有效减轻了您或家庭的照料负担？
完全没有减轻
略有减轻但有限
有一定减轻
显著减轻
极大减轻
当前的服务是否提升了被照料者的生活质量或精神状态？
完全没有提升
略有提升但有限
有一定提升
显著提升
极大提升
请描述一件在服务过程中，让您印象最深刻（无论好坏）的具体事例。
基于目前的体验，您未来是否会继续使用/推荐使用这项服务？
您的年龄段是？
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您与被照料者的关系是？
本人
配偶
子女
孙辈
其他亲属
朋友/邻居
其他