您的年龄是？
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
您目前的身体健康状况如何？
良好，生活完全自理
一般，部分生活需要协助
较差，需要较多照料
您目前最需要或最关心的生活照料服务是哪些？（可多选）
助餐/送餐服务
助浴/个人卫生协助
日常起居照料
家政清洁服务
康复护理
代购/代办服务
其他
您最希望社区提供哪些健康医疗服务？（可多选）
定期健康体检
家庭医生/上门巡诊
慢性病管理指导
康复理疗服务
紧急呼叫/求助系统
用药指导与提醒
其他
您对哪些精神文化娱乐活动感兴趣？（可多选）
读书看报/书法绘画
棋牌活动
唱歌/戏曲
手工制作
健康讲座/知识普及
节庆/主题活动
户外散步/健身
其他
您对使用智能设备（如智能手机、健康监测手环）获取服务或与社区联系的态度是？
非常愿意尝试
愿意在指导下使用
不太愿意，更倾向传统方式
完全不愿意
您认为社区养老服务中心的理想距离应该是？
步行5分钟内
步行10分钟内
步行15分钟内
距离不是问题，服务好就行
您能接受的社区养老服务付费方式是？（可多选）
政府补贴为主
个人承担合理费用
长期护理保险
子女资助
其他
请对您目前所在社区的养老服务设施（如活动室、健身器材等）进行满意度评分（1-5分，1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区在养老服务方面，最迫切需要改进或增加的是什么？
未来，您更倾向于哪种养老模式？
居家养老，依靠社区服务
社区嵌入式养老（如日间照料中心）
机构养老（养老院）
其他
从0到10分，您有多大可能向邻居或朋友推荐我们社区未来的养老服务？（0分完全不可能，10分非常可能）