1. 请问您的年龄段是？
60-64岁
65-69岁
70-74岁
75岁及以上
2. 您目前的生活自理能力如何？
完全自理，无需帮助
基本自理，偶尔需要帮助
需要较多帮助
完全依赖他人
4. 您平时获取健康信息的主要渠道是？
电视/广播
子女/家人告知
社区宣传/医生
手机/互联网
报纸/书籍
5. 您对智能手机、平板电脑等电子设备的使用熟练程度如何？
非常熟练，常用各种App
比较熟练，会基本操作
一般，需要他人指导
不熟练，很少使用
完全不会使用
6. 您是否听说过“线上问诊”或“互联网医院”服务？
是，非常了解
是，大致了解
听说过，但不了解
从未听说过
7. 您过去一年内，是否有过通过手机或电脑进行线上问诊（如视频、图文咨询医生）的经历？
8. 如果您使用过线上问诊，主要原因是？（可多选）
方便快捷，节省时间
避免医院交叉感染
复诊/开药方便
线下挂号难
子女/家人推荐使用
其他
9. 如果您从未使用过线上问诊，主要顾虑是？（可多选）
不熟悉操作流程
担心诊断不准确
不会使用智能手机/软件
更信任线下面对面诊疗
担心费用或医保问题
网络/信号不好
没有这方面的需求
其他
10. 您认为线上问诊最适合处理哪类健康问题？
常见病、慢性病的复诊与咨询
轻微症状的初次咨询（如感冒、皮肤问题）
紧急情况或严重疾病的初步判断
健康管理与养生咨询
不清楚
12. 您能接受的单次线上问诊（图文/电话）费用大概在什么范围？
10元及以下
11-30元
31-50元
51-100元
100元以上，视医生水平而定
不接受付费
13. 如果线上问诊服务能直接使用医保支付，是否会增加您的使用意愿？
14. 您希望线上问诊平台提供哪些辅助功能？
用药提醒与指导
健康数据记录（血压、血糖等）
一键呼叫子女协助
语音输入/大字体模式
与社区医院联动
15. 您更倾向于通过哪种方式发起线上问诊？
自己独立操作
在子女/家人的帮助下操作
通过社区工作人员协助
不打算使用
16. 总体而言，您对尝试使用线上问诊服务的意愿有多大？（1分表示非常不愿意，5分表示非常愿意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
17. 如果有一款专为老年人设计的、操作极简的线上问诊App，您是否愿意学习使用？
非常愿意尝试
愿意在指导下尝试
看情况，先观望
不太愿意
完全不愿意
18. 您认为政府或社区在推广老年人线上问诊方面，最应该做的是？（可多选）
开展智能手机使用培训
提供设备或流量补贴
在社区服务中心设立指导点
加强宣传，消除疑虑
与知名医院合作，保证医生质量
其他
19. 对于改善老年人线上问诊体验，您还有哪些具体的建议或期望？
20. 您的最高教育程度是？
小学及以下
初中
高中/中专
大专/本科
硕士及以上
21. 您目前居住的城市类型是？
一线城市（如北京、上海）
新一线/二线城市
三线及以下城市
县城
乡镇或农村