您目前主要的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
您目前的身体健康状况自我评估如何？
非常健康，基本无病痛
比较健康，偶有小病
一般，有慢性病但控制良好
较差，有多种慢性病或行动不便
您目前主要患有或需要管理的慢性疾病有哪些？（可多选）
高血压
糖尿病
心脑血管疾病（如冠心病、脑卒中）
骨关节疾病（如关节炎、骨质疏松）
呼吸系统疾病（如慢阻肺）
其他
无
您目前最主要的医疗服务获取方式是？
社区卫生服务中心/站
附近综合医院
专科医院
私人诊所
家庭医生上门
线上问诊
自行购药
您对目前从社区卫生服务中心获取医疗服务的便利性满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望社区养老医疗服务站提供哪些基础医疗服务？（可多选）
血压、血糖等常规检测
慢性病用药指导与开药
常见病、多发病的初步诊疗
康复理疗（如针灸、按摩）
伤口护理、换药等
健康档案建立与管理
家庭病床服务
您对社区提供“家庭医生签约服务”的需求程度如何？
非常需要，希望有固定医生全面了解我的健康状况
比较需要，可以定期咨询
一般，有需要时再联系即可
不太需要，我更习惯自己去医院
您希望社区在哪些方面加强健康管理服务？（可多选）
定期健康讲座与知识普及
个性化饮食与运动指导
心理健康咨询与疏导
用药安全与不良反应监测
紧急情况（如跌倒）的预警与救助
定期上门巡诊
如果社区提供康复护理服务（如助行训练、术后康复），您的使用意愿如何？
非常愿意使用
视服务内容和价格而定
暂时不需要
不清楚
对于需要外出就医的情况，您最需要社区提供哪类协助？
帮助预约挂号
联系并协调转诊医院
提供交通接送服务
安排人员陪同就诊
其他
暂不需要
您能接受的单次基础医疗服务（如测血压、健康咨询）的自付费用范围是？
免费最好
10元以内
10-30元
30-50元
更看重服务质量，价格可商议
您希望通过哪些渠道获取社区医疗服务信息？（可多选）
社区宣传栏/通知
社区工作人员/楼组长上门告知
社区微信群/公众号
电话通知
子女或家人转告
您是否愿意使用智能设备（如智能手环、一键呼叫器）来辅助健康监测与紧急呼叫？
非常愿意尝试
愿意，但需要指导如何使用
担心隐私和安全，不太愿意
完全不愿意，不习惯用电子产品
对于完善我们社区的养老医疗服务，您还有哪些具体的意见或建议？