您的年龄段是？
60岁及以下
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
您对社区养老医疗服务站的知晓程度是？
非常了解，经常使用
比较了解，偶尔使用
听说过，但未使用过
完全不了解
您过去一年内，使用社区养老医疗服务的频率大约是？
每周一次或更多
每月几次
每季度几次
每年几次
从未使用过
总体而言，您有多大可能向其他社区的老人推荐我们这里的养老服务？（0分表示“完全不可能”，10分表示“极有可能”）
请对社区医疗服务站的【地理位置便利性】进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对社区医疗服务站的【服务环境与设施】进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常使用社区医疗站的哪些服务？（可多选）
健康咨询/宣教
血压/血糖测量
常见病诊疗/开药
康复理疗
家庭医生签约/随访
慢病管理
中医保健
紧急救助/转诊协助
其他
您认为医疗服务的等候时间如何？
非常合理，几乎无需等待
比较合理，可以接受
一般，等待时间稍长
不合理，等待时间过长
您对药品供应（种类、价格、可及性）的满意度如何？
非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
未使用过此项服务
请对社区提供的【健康档案管理】服务进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为目前社区养老服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务项目（如日间照料、助浴）
延长服务时间
提升医护人员数量与水平
改善硬件设施与环境
降低服务费用/增加医保报销
加强宣传，提高知晓率
优化服务流程，减少等待
提供更多个性化服务
其他
当您需要紧急医疗帮助时，社区服务站是否能提供有效支持？
能，响应迅速且有效
基本能，但有时响应慢
不能，主要靠自己或家人
不清楚/未经历过
请对家庭医生服务的【服务主动性】与【沟通效果】进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与去大医院相比，您认为社区医疗服务的优势在于？（单选最突出的一项）
距离近，方便快捷
费用更低
服务更贴心、连续
人少，等候时间短
无明显优势
您对社区养老与医疗服务的融合发展，有什么具体的建议或期待？
您是否愿意参与社区组织的健康讲座或义诊活动？
非常愿意
看情况（如主题、时间）
不太愿意
完全不愿意
总体而言，您对当前社区提供的养老医疗服务整体满意度如何？