您平时主要前往哪个社区诊所就诊？
A社区卫生服务中心
B社区卫生服务站
C社区健康小屋
其他（请在下题说明）
若上题选择“其他”，请在此处填写您主要就诊的社区诊所名称。
从您的住所到社区诊所，通常采用哪种交通方式？
步行
自行车/电动车
公交车
家人/朋友接送
出租车/网约车
您认为从家到社区诊所的单程时间是否便利？
非常便利（15分钟内）
比较便利（15-30分钟）
一般（30-45分钟）
不太便利（45分钟以上）
请对社区诊所的就诊环境（如：干净整洁、安静舒适、座椅充足）进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为社区诊所的标识指引（如科室指示牌、流程说明）是否清晰易懂？
您通常通过什么方式预约社区诊所的号源？
现场排队
电话预约
社区卫生APP/小程序
家人代为预约
不预约，直接前往
请对社区诊所的挂号/取号流程的便捷程度进行评分。（1分为非常不便，5分为非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您在社区诊所就诊时，平均候诊时间大约是？
15分钟以内
15-30分钟
30-60分钟
60分钟以上
您最常因哪些健康问题前往社区诊所？（可多选）
高血压、糖尿病等慢性病管理
感冒、发烧等常见病
伤口处理、换药
康复理疗
健康咨询/体检报告解读
开药/取药
其他
社区诊所的药房能否满足您大部分的基本用药需求？
完全能满足
大部分能满足
只能满足少部分
完全不能满足
您在社区诊所缴费（如医保结算、自费支付）是否方便？
您认为社区诊所目前最需要改进的方面是？（可多选）
延长服务时间（如开放周末/晚间）
增加全科医生/专家坐诊
完善药品目录
改善硬件设施（如电梯、无障碍通道）
优化预约和排队系统
提升医护人员服务态度
加强健康教育和慢病管理
其他
与大型医院相比，您认为社区诊所最大的优势是什么？
距离近，交通方便
候诊时间短
医患沟通更充分
费用更低
熟悉医生，有连续性
其他
您是否使用过社区诊所提供的上门服务（如家庭病床、上门护理）？
是，经常使用
是，偶尔使用
知道但从未使用过
不知道有这项服务
总体而言，您有多大可能向您的邻居或朋友推荐您常去的这家社区诊所？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
对于进一步提升社区诊所对老年人的就医便利性，您还有什么具体的意见或建议？