请问您最近一次到本社区卫生服务中心就诊（包括体检、开药、打针等）大约是在多久以前？
近1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6-12个月内
1年以上
您本次到社区卫生服务中心的主要目的是什么？
常见病诊疗
慢性病复诊/开药
预防接种
健康体检
康复理疗
其他
您对社区卫生服务中心的总体环境（如整洁度、标识清晰度、便民设施等）感到满意吗？
请对您本次接触的医务人员的服务态度进行评分。（1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医生问诊是否足够仔细、耐心，并充分解答了您的疑问？
您认为护士或其他工作人员（如挂号、收费、药房人员）的服务态度如何？
您对本次就诊的等候时间（包括挂号、候诊、检查、取药等环节）感到满意吗？
您认为社区卫生服务中心的药品供应是否能满足您的常规需求？
完全可以满足
基本可以满足
一般
经常缺药
不清楚
您对社区卫生服务中心的检查/检验设备和技术水平是否满意？
您认为社区卫生服务中心的收费是否合理、透明？
非常合理透明
比较合理透明
一般
不太合理透明
非常不合理不透明
您是否了解或使用过社区卫生服务中心提供的家庭医生签约服务？
已签约，并享受过服务
已签约，但未使用过服务
听说过，但未签约
没听说过
您认为社区卫生服务中心最需要在哪些方面进行改进？（可多选）
延长服务时间
增加专家坐诊
改善就医环境
缩短等候时间
提升医务人员技术水平
增加药品种类
改善服务态度
加强健康宣教
优化预约流程
其他
与您去过的其他大型医院相比，您认为社区卫生服务中心在“方便快捷”方面的优势如何？
优势非常明显
有一定优势
差不多
没有优势
不如大医院方便
您对社区卫生服务中心提供的健康教育和疾病预防指导工作是否满意？
当您或家人有轻微不适时，您是否会首先考虑来社区卫生服务中心就诊？
基于您本次或以往的就医体验，您有多大可能向您的亲友、邻居推荐本社区卫生服务中心？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
对于社区卫生服务中心的未来发展，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上