您的年龄段是？
18岁以下
18-35岁
36-59岁
60岁及以上
您目前的健康状况如何？
非常健康
比较健康
一般
有慢性病或需要长期管理
体弱多病
您是否听说过“家庭医生签约服务”？
是，非常了解
是，听说过但不了解具体内容
否，完全没听说过
您主要通过哪些渠道了解到家庭医生签约服务？（可多选）
社区卫生服务中心/站宣传
居委会/村委会通知
家人朋友告知
网络/社交媒体
电视/广播/报纸
从未听说过
如果您未签约，最主要的原因是什么？
不了解签约有什么好处
感觉用不上，自己身体好
担心服务不好或效果不佳
签约流程太麻烦
附近没有提供服务的机构
其他原因
对于已签约的居民，您认为签约后最主要的服务内容是什么？
建立健康档案
定期健康咨询与指导
常见病、多发病的诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
预约转诊上级医院
上门服务或家庭病床
不清楚具体内容
总体而言，您对您签约的家庭医生服务满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您对家庭医生的服务态度评价如何？
非常满意，耐心细致
比较满意，态度良好
一般
不太满意，态度冷淡
非常不满意
您认为家庭医生的专业能力和技术水平如何？
非常专业，值得信赖
比较专业，能满足基本需求
一般
不太专业，有待提高
非常不专业
当您需要时，联系或预约您的家庭医生方便吗？
非常方便，随时可联系
比较方便，通常能预约上
一般，有时联系不上
不太方便，预约困难
非常不方便
家庭医生对您的健康状况（或慢性病）管理是否有效？
非常有效，健康状况改善明显
比较有效，得到持续关注
效果一般
效果不明显
未接受过相关管理
您认为家庭医生在帮助您向上级医院转诊方面作用如何？
作用很大，流程顺畅
有一定作用，但流程可以优化
作用一般，帮助有限
没有作用，仍需自己解决
未使用过转诊服务
您希望家庭医生服务在哪些方面进行改进？（可多选）
增加服务项目（如康复、中医等）
提高医生专业水平
延长服务时间（如夜间、周末）
简化签约和预约流程
加强健康教育和疾病预防宣传
降低服务费用或增加医保报销比例
改善服务态度和沟通方式
其他
与签约前相比，您去大医院（三级医院）就诊的频率有变化吗？
明显减少了
有所减少
没有变化
反而增加了
不适用（签约后未去过）
您有多大可能向亲友推荐签约家庭医生服务？（1分完全不可能，5分非常可能）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为家庭医生签约服务对提升社区居民整体健康水平有帮助吗？
非常有帮助
比较有帮助
帮助不大
没有帮助
说不清楚
对于进一步推广和完善家庭医生签约服务，您还有什么具体的意见或建议？