您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-59岁
60岁及以上
您目前的身体健康状况如何？
非常健康，无需康复服务
基本健康，偶有不适
患有慢性病，需长期康复
处于术后或伤后恢复期
有残疾或功能障碍
您或您的家人目前最需要哪些方面的社区康复服务？（可多选）
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
骨科术后康复（如关节置换后）
神经系统康复（如中风后遗症）
儿童康复（如发育迟缓）
老年人功能维持与防跌倒
心理健康咨询与疏导
中医理疗（如针灸、推拿）
运动康复指导
康复辅具租赁与指导
其他
您是否了解或使用过本社区提供的康复服务？
非常了解，并经常使用
比较了解，偶尔使用
听说过，但从未使用过
完全不了解
如果使用过，您对社区康复服务设施（如器材、场所）的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果使用过，您对社区康复服务人员（如医生、治疗师）专业水平的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
如果使用过，您对社区康复服务项目多样性的满意度如何？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前社区康复服务最需要改进的方面是？
增加服务项目种类
提升专业人员数量与水平
改善服务设施与环境
延长服务时间
降低服务费用
加强宣传与推广
其他
您倾向于通过哪些渠道了解社区康复服务信息？（可多选）
社区宣传栏/通知
社区卫生服务中心/站
社区微信群/公众号
邻居朋友介绍
家庭医生推荐
线下健康讲座/活动
其他
您能接受的单次社区康复服务自付费用范围是？
50元以下
50-100元
100-200元
200元以上
希望完全免费或医保覆盖
您希望社区康复服务的时间安排是？
工作日白天
工作日晚间
周末全天
根据预约灵活安排
您认为理想的社区康复服务地点是？
社区卫生服务中心内
独立的社区康复站
社区老年活动中心
家庭医生上门服务
均可接受
您认为社区康复服务还应增加哪些支持？（可多选）
定期健康评估与建档
康复知识普及与培训
家属照护技能指导
康复小组或同伴支持
远程康复指导或咨询
与上级医院转诊绿色通道
其他
总的来说，您有多大可能向邻居或朋友推荐本社区的康复服务？（0分完全不可能，10分极有可能）
对于社区康复服务的建设与发展，您还有哪些具体的意见或建议？