您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您最近一次前往基层医疗机构（如社区卫生服务中心、乡镇卫生院）是在多久以前？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6-12个月内
超过1年
您最常去的基层医疗机构类型是？
社区卫生服务中心
乡镇卫生院
村卫生室/社区卫生服务站
其他
您最常因为什么原因前往基层医疗机构？
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
预防接种/儿童保健
健康咨询/体检
开药/取药
其他
总体而言，您对该机构导诊/分诊台工作人员的服务态度满意程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您对该机构挂号/收费窗口工作人员的服务态度满意程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您对该机构医生（全科/专科）的服务态度满意程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您对该机构护士的服务态度满意程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
总体而言，您对该机构药房工作人员的服务态度满意程度如何？
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
工作人员在解答您的问题或解释病情时，是否清晰、易懂？
您是否感受到工作人员对您的尊重（如使用礼貌用语、保护隐私等）？
当您需要帮助时（如不熟悉流程、行动不便等），工作人员是否主动提供协助？
您有多大可能向您的亲友推荐这家基层医疗机构？（0分代表“完全不可能”，10分代表“极有可能”）
您认为该机构在服务态度方面，哪些地方做得比较好？（可多选）
主动问候，热情接待
耐心倾听，不随意打断
解释病情或政策清晰易懂
尊重患者隐私
主动提供帮助（如指引、搀扶）
处理问题及时有效
其他
您认为该机构在服务态度方面，最需要改进的是哪些？（可多选）
增加微笑服务，态度更亲和
提高沟通耐心，减少不耐烦情绪
加强主动服务意识
改善解答问题的专业性和清晰度
更注重保护患者隐私
优化服务流程，减少等待时的烦躁
其他
与大型医院相比，您认为该基层医疗机构的服务态度如何？
明显更好
略好一些
差不多
略差一些
明显更差
未在大型医院就诊过，无法比较
请您分享一次在该机构令您印象深刻的（无论是好是坏）服务经历，或提出具体的改进建议：