您的年龄属于以下哪个区间？
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
（代填）我是受访者家属/社区工作者
您目前主要的居住状况是？
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他
您认为自己的整体健康状况如何？
很好，生活完全自理
较好，基本自理，偶有小恙
一般，需要部分协助
较差，需要较多照料
（代填）不清楚
您或您了解的社区老人，目前最需要哪方面的康复服务？（可多选）
慢性病管理（如高血压、糖尿病监测与指导）
术后/病后身体功能恢复训练
认知训练（如记忆力、注意力锻炼）
中医康复（如推拿、针灸、艾灸）
运动康复（如关节活动、肌力训练、平衡训练）
心理疏导与情绪支持
日常生活能力（ADL）训练（如穿衣、进食、洗漱）
辅助器具使用指导与适配
其他
对于社区提供的康复服务，您最看重服务提供方的哪一点？
专业资质与技术水平
服务态度与耐心程度
地理位置便利性（离家近）
服务价格与收费透明度
服务项目的多样性
如果社区设立康复服务站，您对以下服务形式的接受度如何？（1分为完全不接受，5分为非常愿意接受）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您希望通过哪些渠道获取社区康复服务的信息？（可多选）
社区宣传栏/公告
社区卫生服务中心/站
社区工作人员上门通知
子女/家人告知
智能手机（微信群、公众号）
邻里口口相传
其他
您认为社区康复服务理想的单次服务时长是？
30分钟以内
30-60分钟
60-90分钟
90分钟以上
视具体项目而定
对于需要付费的康复项目，您能接受的单次费用范围是？
50元以下
50-100元
100-200元
200元以上
希望完全由政府补贴或医保覆盖
您认为社区康复服务站应优先配备哪些设施或设备？（可多选）
基础理疗设备（如中低频治疗仪）
康复训练器械（如平衡杠、踏步机）
中医治疗室（配备艾灸、火罐等）
评估与检测设备（如血压计、体脂秤）
无障碍设施（如扶手、坡道）
休息与交流区域
其他
您是否愿意参与由社区组织的、老人互助式的康复活动或兴趣小组？
非常愿意，可以互相鼓励
比较愿意，可以尝试
一般，看具体情况
不太愿意，更信任专业人员
完全不愿意
如果社区提供上门康复服务，您认为最重要的安全保障措施是？
服务人员持证上岗并备案
服务前进行专业评估并签订协议
有家属或监护人在场
购买专项服务保险
建立服务跟踪与反馈机制
除了康复训练，您还希望社区为老年人提供哪些配套支持？（可多选）
定期健康讲座与义诊
营养膳食指导
陪同就医或取药
紧急呼叫与救援服务
文化娱乐与社交活动
法律援助与咨询
其他
您对利用智能手机或智能设备进行远程康复指导的态度是？
乐于尝试，觉得方便
可以接受，但需要家人协助
持观望态度，担心不会用
更倾向于面对面服务
完全不考虑
对于建设我们社区的养老康复服务体系，您还有哪些具体的意见或期望？
您是否愿意留下联系方式，以便后续参与服务试点或深入访谈？