您主要通过什么方式了解家庭医生服务？
社区宣传栏/活动
居委会/物业通知
亲友介绍
网络/媒体
其他
您签约家庭医生的主要动机是？
方便常见病诊疗
慢性病长期管理
获得健康咨询指导
方便老年人/儿童照护
其他
您与家庭医生团队的联系频率大约是？
每周一次或更多
每月数次
每季度一次
每年一次或更少
仅在需要时联系
请您对家庭医生的服务态度进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对家庭医生的专业能力与诊疗水平进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对家庭医生解答疑问的耐心与清晰度进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对家庭医生团队（如护士、公共卫生人员）的协作与配合进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常需要等待多久才能成功预约到家庭医生？
当天或次日
2-3天
4-7天
一周以上
不确定/很少预约
在非工作时间（如夜间、周末），您是否能通过家庭医生团队获得及时的医疗咨询或帮助？
能，响应很及时
基本能，但有时需等待
比较困难，渠道不畅
完全不能
未尝试过
您最常使用或最关注家庭医生提供的哪些服务？（可多选）
常见病、多发病诊疗
高血压、糖尿病等慢性病管理
健康咨询与健康教育
老年人健康管理
儿童保健与预防接种指导
康复指导
转诊服务
家庭病床/上门服务
其他
家庭医生对您的健康状况（如慢性病）了解程度如何？
非常了解
比较了解
一般了解
不太了解
完全不了解
家庭医生是否为您制定或调整过个性化的健康管理方案？
是，且定期调整
是，但很少调整
否，但提供过一般建议
否，从未提及
请您对家庭医生提供的健康教育与预防保健指导进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
当需要向上级医院转诊时，家庭医生团队提供的协助（如联系医院、提供资料）是否有效？
非常有效
比较有效
一般
效果不大
未使用过该服务
总的来说，您有多大可能向亲友或邻居推荐您的家庭医生团队？（0-10分，0分完全不可能，10分极有可能）
您认为当前家庭医生服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务时间（如夜间、周末）
缩短预约等待时间
提升医生的专业水平
改善服务态度与沟通
提供更便捷的线上服务（咨询、预约）
加强慢性病管理与随访
提供更多上门服务
降低药品费用或增加药品种类
其他
关于家庭医生签约服务，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄属于？
18岁以下
18-35岁
36-59岁
60岁及以上
您目前的健康状况如何？
健康，无慢性病
有1种慢性病（如高血压、糖尿病）
有2种及以上慢性病
有急性病或术后恢复需求
其他健康状况