您的年龄属于哪个区间？
30岁及以下
31-45岁
46-60岁
61-75岁
76岁及以上
您目前主要管理的慢性病类型有哪些？（可多选）
高血压
糖尿病
冠心病
脑卒中
慢性阻塞性肺疾病（COPD）
其他（请在下题说明）
如果您在上题选择了“其他”，请在此处具体说明您管理的慢性病类型。
您接受慢性病随访管理服务的主要地点是？
社区卫生服务中心/站
乡镇卫生院/村卫生室
综合/专科医院
线上平台/电话随访
其他
您对随访医生/护士的专业知识和服务态度的总体满意度如何？（1分代表非常不满意，5分代表非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
随访人员为您提供健康指导和用药咨询的频率如何？
非常频繁，几乎每次随访都有
比较频繁，大部分随访会涉及
一般，偶尔会提供
很少提供
从未提供
您认为当前的随访服务在哪些方面对您帮助最大？（可多选）
定期监测血压/血糖等指标
提供用药指导和调整建议
提供饮食、运动等生活方式指导
提供心理支持与情绪疏导
及时发现并处理病情变化
帮助转诊或联系上级医院
其他
您对随访预约的方便程度（如时间安排、预约渠道）是否满意？
如果0分代表“完全不可能”，10分代表“极有可能”，您有多大可能向身边有慢性病的亲友推荐您现在接受的随访管理服务？
您通常通过什么方式接收随访提醒或健康资讯？
电话通知
短信提醒
社区宣传栏/海报
微信公众号/小程序
家庭医生或护士当面告知
其他
您认为每次随访交流的时间长度是否充足？
非常充足，能充分沟通
比较充足，基本满足需求
一般，勉强够用
不太充足，有些问题来不及问
非常不充足，时间太短
您希望未来的随访服务增加哪些内容或形式？（可多选）
更频繁的线上问诊或咨询
定期的健康讲座或小组活动
个性化的运动或饮食处方
更便捷的线上预约和报告查询
家庭环境或康复指导
更多心理健康相关服务
其他
总体而言，您对目前接受的慢性病随访管理服务的方便性（如地点、时间、流程）评价如何？
您认为随访服务对您控制慢性病病情、维持健康状态的帮助有多大？（1分代表完全没有帮助，5分代表帮助非常大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
与一年前相比，您感觉自己的慢性病管理状况（如指标控制、症状、生活质量）有何变化？
有明显改善
有轻微改善
基本保持不变
有轻微恶化
有明显恶化
对于改进我们社区的慢性病随访管理工作，您有什么具体的意见或建议？