您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
您目前的身体健康状况如何？
非常健康，无不适
基本健康，偶有小问题
有慢性疾病或需要长期调理
处于疾病或损伤恢复期
行动不便或长期卧床
您或您的家人目前最需要哪些方面的康复理疗服务？（可多选）
颈肩腰腿痛康复
中风/偏瘫后康复
骨科术后康复
运动损伤康复
心肺功能康复
儿童康复
老年慢性病调理
亚健康状态调理
其他
如果社区提供康复理疗服务，您最希望的服务形式是？
社区内设固定服务站
定期专家坐诊
上门康复服务
线上咨询与指导
组织康复知识讲座
您对社区现有健康服务（如健康讲座、基础体检等）的满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为理想的康复理疗服务频率是？
每周1-2次
每周3-5次
每月1-2次
根据治疗师建议不定期进行
仅在需要时
您在选择康复理疗服务时，主要考虑哪些因素？（可多选）
服务价格
专业水平与资质
服务地点便利性
服务时间灵活性
设备与环境
服务态度
亲友推荐
您能接受的单次康复理疗服务（如推拿、理疗等）的心理价位是？
50元以下
50-100元
101-200元
201-500元
500元以上
您更倾向于哪种支付方式？
自费
医保个人账户支付
商业保险支付
希望纳入社区福利或补贴
多种方式结合
您希望康复理疗服务的时间段是？
工作日上午
工作日下午
工作日晚间
周末
时间灵活，可预约
您希望通过康复理疗服务达到哪些目标？（可多选）
缓解疼痛
恢复肢体功能
提高生活质量
延缓疾病进展
学习自我保健方法
改善心理健康
其他
您对康复理疗师的专业资质有何要求？
必须持有国家认证的资格证书
有丰富临床经验即可
是正规医院或机构的在职人员
没有特别要求，有效果就好
您有多大意愿向邻居或朋友推荐社区未来可能提供的康复理疗服务？（0-10分，0分代表完全不愿意，10分代表非常愿意）
对于社区未来开展康复理疗服务，您还有哪些具体的建议或期待？
您主要通过什么渠道了解健康与康复信息？
医院/医生
互联网/社交媒体
电视/广播/报纸
社区宣传
亲友告知
您家中是否有需要长期康复照料的成员？
有，且需求迫切
有，但需求不迫切
目前没有
不方便透露
除了康复理疗，您还希望社区配套提供哪些相关服务？（可多选）
健康档案管理
定期健康监测
康复辅具租赁
家庭适老化改造咨询
心理疏导
营养膳食指导
其他