您最近一次前往基层医疗机构就诊是在什么时候？
最近1个月内
1-3个月内
3-6个月内
半年至1年内
超过1年
请对您常去的医疗机构的外部环境（如建筑外观、周边卫生、停车/交通便利性）进行评分（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请对您常去的医疗机构的内部环境（如大厅、走廊、候诊区的整洁度、宽敞度、光线）进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为就诊区域的隐私保护（如诊室隔音、一医一患）做得如何？
您认为医疗机构内的标识（如科室指引、安全出口、卫生间标识）是否清晰易懂？
非常清晰易懂
比较清晰
一般
不太清晰
非常不清晰
您在候诊时，通常使用哪些设施或服务？（可多选）
公共座椅
饮水机
充电设备
免费Wi-Fi
报刊/宣传资料
叫号显示屏
自助查询/挂号机
以上均无
请对您常去的医疗机构的卫生间清洁度与卫生状况进行评分（1-5分）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为医疗机构内的空气状况（如通风、无异味）如何？
您认为医疗机构内的噪音控制（如人员喧哗、设备噪音）如何？
非常好，非常安静
比较好，偶尔有噪音
一般，有一定噪音
比较差，噪音明显
非常差，噪音干扰严重
您认为以下哪些方面最需要改进？（可多选）
停车位不足/交通不便
内部空间拥挤
环境卫生差
设施老旧或损坏
隐私保护不足
标识不清
候诊设施（如座椅、饮水）不足
卫生间环境差
通风/空气质量差
噪音问题
与过去一两年相比，您感觉就诊环境是否有改善？
有明显改善
有一些改善
没有明显变化
变得更差了
不确定/没注意
基于您整体的就诊环境体验，您有多大可能向亲友推荐这家医疗机构？（0-10分，0分为完全不可能，10分为极有可能）
您的年龄段是？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
对于改善基层医疗机构的就诊环境，您还有什么具体的意见或建议？