您最近一次在基层医疗机构就诊后，是否有过转诊到上级医院的需求或经历？
是，有需求且成功转诊
是，有需求但未成功转诊
否，没有转诊需求
您主要通过哪种方式了解到转诊流程？
医生口头告知
医院宣传栏/手册
社区工作人员通知
亲友告知
其他
不清楚
当您需要转诊时，为您首诊的基层医生是否主动提出了转诊建议？
主动且清晰地建议
经询问后才建议
未主动建议，是我自己提出的
不适用（无转诊经历）
您认为从提出转诊需求到获得转诊凭证（如转诊单）的过程是否便捷？
非常便捷
比较便捷
一般
不太便捷
非常不便捷
不适用
您在办理转诊手续时，主要遇到了哪些困难？（可多选，若无困难请选“无”）
流程复杂，不清楚步骤
需要提供的材料太多
等待审批时间过长
医生或工作人员态度不好
信息系统故障或操作不便
对转诊标准不了解
无困难
其他
您认为当前转诊流程中，哪些环节最需要改进？
转诊标准的透明度和宣传
手续办理的简化与效率
医生与患者的沟通解释
信息系统的互联互通
上级医院号源的协调与预留
转诊后的跟踪与反馈
其他
您获得的转诊凭证（如转诊单），其信息（如病情摘要、建议科室）是否清晰、准确？
非常清晰准确
比较清晰准确
一般
不太清晰准确
非常不清晰准确
未获得凭证
凭借转诊凭证，您是否顺利挂到了上级医院的号源？
非常顺利，有预留号源
比较顺利，但需要自己抢号
不太顺利，号源紧张
完全不顺利，未能挂到号
不适用
从基层医疗机构转诊到上级医院，您等待就诊的时间大约是？
上级医院是否认可并接收了来自基层医疗机构的转诊？
完全认可，顺利接收
基本认可，但需补充材料
不太认可，过程周折
不认可
不适用
请对转诊过程中，基层医疗机构与上级医院之间的信息传递及时性与完整性进行评分（1分非常差，5分非常好）。
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
转诊后，上级医院的医生是否参考了基层医疗机构提供的病历和检查结果？
充分参考，避免了重复检查
部分参考
基本未参考，重新检查
不清楚
不适用
您认为转诊是否有效帮助您获得了更合适的诊疗？
非常有帮助
比较有帮助
一般
帮助不大
完全没有帮助
不适用
总的来说，您有多大意愿向其他有需要的亲友推荐通过基层医疗机构进行转诊？（0-10分，0分完全不愿意，10分非常愿意）
您是否了解“分级诊疗”或“医联体/医共体”等相关政策？
您的年龄属于以下哪个区间？
18岁及以下
19-35岁
36-50岁
51-65岁
66岁及以上
对于进一步优化基层医疗机构的转诊便捷度，您还有哪些具体的意见或建议？