您如何评价家庭医生团队的服务态度？（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您如何评价家庭医生解答健康疑问的耐心与专业程度？（1分非常差，5分非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您通常通过哪种方式联系您的家庭医生？
电话联系
社区卫生服务中心/站当面咨询
线上平台（如APP、微信群）
很少或从不主动联系
您对家庭医生团队响应您需求（如预约、咨询）的及时性满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
从0到10分，您有多大可能向亲友推荐您的家庭医生或签约服务？
您主要接受过家庭医生提供的哪些健康管理服务？（可多选）
建立健康档案
定期血压/血糖监测
健康教育与咨询
慢性病（如高血压、糖尿病）随访管理
预约转诊服务
用药指导
中医养生保健指导
康复指导
其他
您对家庭医生为您制定的个性化健康管理方案（如饮食、运动建议）的实用性评价如何？（1分毫无帮助，5分非常有帮助）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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您认为家庭医生在管理您的慢性病（如有）方面效果如何？
效果显著，病情控制良好
有一定效果
效果一般
没有效果
不适用（无慢性病）
您对家庭医生提供的预约就诊和转诊至上级医院的便利性满意吗？（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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在过去一年中，您的家庭医生是否对您进行过至少一次主动的健康随访？
是，定期主动随访
是，但不定期
否，需要我主动联系
不清楚
您认为当前家庭医生服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务时间（如夜间、周末）
提升诊疗技术水平
改善沟通态度与耐心
提高响应速度
提供更丰富的健康教育活动
优化药品配备种类
简化签约和报销流程
加强慢性病管理
其他
总体而言，您对家庭医生签约服务为您和家庭带来的健康价值认可度如何？（1分毫无价值，5分价值巨大）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
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与签约前相比，您感觉自己的健康状况或健康管理意识是否有提升？
您对家庭医生团队或社区卫生服务中心还有什么具体的表扬或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-35岁
36-59岁
60岁及以上
您目前主要的健康状态是？
基本健康，无慢性病
患有一种慢性病（如高血压、糖尿病）
患有两种及以上慢性病
有短期疾病或术后康复需求
其他