您最近一次前往基层医疗机构（如社区卫生服务中心/站、乡镇卫生院）就诊或办事，距今大约多长时间？
1个月内
1-3个月内
3-6个月内
6-12个月内
超过1年
您最常因何种情况前往基层医疗机构？
常见病、多发病诊疗
慢性病（如高血压、糖尿病）管理
预防接种（儿童/成人）
健康体检/建立健康档案
开药/取药
康复理疗
其他
您对本次/上次就诊时，从进入机构到找到对应科室/窗口的【导引标识清晰度】评价如何？（1分表示非常不清晰，5分表示非常清晰）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您通常通过哪种方式进行挂号/预约？
现场窗口挂号
自助挂号机
电话预约
医院官方APP/微信公众号
第三方平台（如支付宝、健康云等）
家庭医生代为预约
未预约，直接就诊
您对挂号/预约流程的【便捷程度】满意度如何？（1分表示非常不便，5分表示非常便捷）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在候诊环节，您通常通过什么方式了解排队进度？
电子叫号屏
现场人工叫号/广播
手机APP/短信提醒
自己估算或在诊室门口等待
不清楚/未注意
您认为候诊区的环境（如座椅舒适度、秩序、通风等）如何？（1分表示非常差，5分表示非常好）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您感觉医生平均接诊时间（从您进入诊室到结束问诊）大约多久？
少于5分钟
5-10分钟
10-15分钟
15-20分钟
超过20分钟
您对医生问诊时的【沟通耐心程度和解释清晰度】满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在本次/上次就诊中，您是否需要进行检查（如抽血、B超、心电图等）？
如果需要检查，您对检查项目的【开具流程便捷性】和【检查地点指引】满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在缴费环节，您通常使用哪种支付方式？
人工窗口现金/刷卡
人工窗口移动支付
自助缴费机
线上支付（APP/公众号）
您对缴费环节的【排队时长】和【支付方式多样性】满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在取药环节，您认为从缴费完毕到拿到药品的等待时间如何？
非常快（5分钟内）
较快（5-10分钟）
一般（10-15分钟）
较慢（15-20分钟）
非常慢（超过20分钟）
您对药房工作人员发药时的【用药指导清晰度】（如用法、用量、注意事项）满意度如何？（1分表示非常不满意，5分表示非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
您认为当前基层医疗机构服务流程中，最需要改进的环节是哪些？（可多选）
挂号/预约
候诊等待
医生接诊
检查检验
缴费支付
取药
报告查询
环境与导引
其他
基于您本次/上次的整体就诊体验，您有多大可能向您的亲友推荐这家基层医疗机构？（0-10分，0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您是否了解或使用过该机构的家庭医生签约服务？
已签约并享受过服务
已签约但未使用过服务
了解但未签约
不了解
您对该基层医疗机构的整体服务流程效率（从进入机构到完成所有事项离开）评价如何？（1分表示效率非常低，5分表示效率非常高）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
对于进一步优化基层医疗机构的服务流程、提升居民就医体验，您还有哪些具体的意见或建议？（选填）