您当时转诊的主要原因是？
需要专科医生进一步诊断
需要更复杂的检查（如CT、MRI等）
需要住院治疗
其他（请在下题说明）
您的家庭医生在提出转诊建议前，是否与您进行了充分沟通？
非常充分，详细解释了原因和必要性
比较充分，有基本解释
不太充分，解释比较简略
完全没有沟通
您对家庭医生开具转诊单（或转诊信息）的清晰度和完整性评价如何？
非常清晰完整
比较清晰完整
一般
不太清晰完整
非常不清晰完整
从提出转诊需求到成功预约到上级医疗机构，您等待了多长时间？
1周以内
1-2周
2-4周
1个月以上
记不清了
您对转诊预约流程的便捷性（如线上预约、电话预约等）满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
在转诊过程中，您的家庭医生团队（如护士、健康管理员）是否提供了必要的协助（如指导、预约提醒等）？
提供了非常主动和全面的协助
提供了基本的协助
提供了少量协助
完全没有提供协助
您转诊到的上级医疗机构类型是？
社区卫生服务中心/乡镇卫生院
区/县级医院
市级/三甲医院
专科医院（如妇幼、肿瘤医院）
上级医疗机构的医生是否清楚了解您的转诊原因和家庭医生的初步诊断/建议？
非常清楚，信息传递准确
比较清楚，有基本了解
不太清楚，需要我重新说明
完全不清楚
您对转诊后，家庭医生与上级医疗机构之间的信息衔接和共享情况满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
综合考虑所有体验，您有多大可能向亲友推荐使用您所在社区的家庭医生转诊服务？（0-10分，0分=完全不可能，10分=极有可能）
与直接自行前往大医院就诊相比，您认为通过家庭医生转诊的优势在于？（可多选，但本题为单选，请选择您认为最主要的一项）
预约更快，节省等待时间
能转到更合适的科室和医生
享受医保报销优惠或便捷结算
获得更连续、完整的健康管理
没有明显优势
您认为当前家庭医生转诊服务在哪些方面最需要改进？（可多选）
缩短转诊等待时间
提高家庭医生与上级医院的信息互通效率
增加可转诊的医院和专家范围
加强转诊前后的健康指导和随访
简化转诊流程和手续
提升家庭医生对转诊必要性的判断能力
其他（请在下题说明）
转诊服务结束后，您的家庭医生是否对您的后续治疗或康复情况进行过随访？
主动且定期随访
偶尔有随访
仅在复诊时询问
从未随访
总体而言，您对本次家庭医生转诊服务的整体满意度如何？（1-5分，1分为非常不满意，5分为非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
未来如有需要，您是否会优先选择通过家庭医生进行转诊？
对于进一步完善家庭医生转诊服务体系，您还有哪些具体的意见或建议？
您的年龄段是？
18岁以下
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
您目前的主要医疗保障类型是？
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
公费医疗
商业医疗保险
自费
其他