您主要通过哪种方式了解到社区养老上门服务？
社区宣传/通知
亲友介绍
服务机构主动联系
网络/媒体
其他
您或家人主要接受以下哪些类型的上门服务？（可多选）
生活照料（助餐、助洁、助浴等）
医疗护理（测血压、用药提醒、康复指导等）
精神慰藉（陪伴聊天、心理疏导等）
紧急呼叫/援助
代办服务（代购、缴费等）
其他
请您对服务人员的服务态度进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
请您对服务人员的专业能力（如护理技能、沟通技巧）进行评分（1分非常不满意，5分非常满意）
分数 ★ ★ ★ ★ ★
标签 ★ ★ ★ ★ ★
服务人员是否能够准时到达约定地点？
总是准时
大部分时间准时
偶尔迟到
经常迟到
不确定
从0到10分，您有多大可能向其他有需要的老人或家庭推荐这项上门服务？（0分表示完全不可能，10分表示极有可能）
您认为目前的服务收费是否合理？
非常合理
比较合理
一般
不太合理
非常不合理
不适用（免费或政府补贴）
您认为当前服务最需要改进的方面是？（可多选）
增加服务项目
提升服务人员专业水平
降低服务费用
增加服务频次/时长
改善服务预约流程
加强服务监管与反馈机制
其他
当您有疑问或需要投诉时，联系相关管理方是否方便、顺畅？
非常方便顺畅
比较方便
一般
不太方便
非常不方便，联系不上
总体而言，这项上门服务在多大程度上满足了您或家人的需求？
完全满足
大部分满足
基本满足
小部分满足
完全无法满足
对于社区养老上门服务的具体内容或形式，您还有哪些期待或建议？
您的年龄属于以下哪个区间？
60岁及以下（家属代答）
61-70岁
71-80岁
81岁及以上
您或家人的主要自理能力如何？
完全自理
基本自理，需少量帮助
半自理，需较多帮助
不能自理，完全依赖他人